Исследование VERDICT
Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита.Недавно были опубликованы предварительные результаты рандомизированного клинического исследования VERDICT. Это еще одно исследование, в котором рассматриваются оптимальные сроки катетеризации сердца в условиях ИМбпST.
Вот ключевые итоги этого РКИ:
Ссылка: Kofoed et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome VERDICT Randomized Controlled Trial. Circulation. 2018;138:2741–2750.Заявленная гипотеза: «Стратегия очень ранней инвазивной коронарной ангиографии (ИКА) и, при необходимости, реваскуляризации проводимая в течение 12 часов с момента постановки диагноза, превосходит стандартную стратегию инвазивного ведения, которая подразумевает ИКА в течение 48–72 часов при оценке долгосрочного клинического исхода».
Методы:
Несколько центров в Дании.Критерии включения: пациенты с подозрением на ОКС без критериев ИМпST, по крайней мере с одним из следующих критериев высокого риска: (1) изменения ЭКГ, указывающие на новую ишемию (новая депрессия сегмента ST, горизонтальная или косонисходящая не менее 0,05 мВ в 2 последовательных отведениях, или инверсия зубца Т по меньшей мере 0,01 мВ в 2 отведениях с выраженной зубцом R или отношением R/S, превышающим 1); и (2) подъем коронарных маркеров ишемии (тропонин). В статье нет комментариев о пациентах с тонкой элевацией сегмента ST, теоретически их можно было бы включить.
Критерии исключения: «показание для острой ИКА (ОКС бпST очень высокого риска, включая продолжающуюся ишемию, несмотря на внутривенную инфузию нитроглицерина, гемодинамическую или электрическую нестабильность, острую сердечную недостаточность, механическое осложнение или остановку сердца)»
Интервенционные стратегии:
«Очень ранняя инвазивная оценка» Стратегия: катетеризация в течение 12 часов.
«Стандартное инвазивное лечение». Стратегия: катетеризация в течение 48-72 часов.
Первичная конечная точка: Комбинация смерти от всех причин, нефатального рецидивирующего инфаркта миокарда, госпитализации по поводу рефрактерной ишемии миокарда или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Ключевые результаты:
Рандомизировано 2147 пациентов.1075 в группу «очень ранней инвазивной стратегии», им выполнялась катетеризация в среднем через 4,7 часа после рандомизации (обратите внимание, что рандомизация занимает значительное время, и в этом исследовании не было указано, сколько времени прошло после появления симптомов или после поступления) 1072 в группу «стандартной инвазивной помощи», которой катетеризация выполнялась с медианой 61,6 часа.
При среднем времени наблюдения 4,3 года (межквартильный интервал 4,1–4,4 года) первичная конечная точка наступила у 296 (27,5%) участников в очень ранней группе ИКА и у 316 (29,5%) в группе стандартной медицинской помощи (коэффициент опасности 0,92; 95% ДИ, 0,78–1,08).
Среди пациентов с оценкой риска по шкале GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий) более 140, очень ранняя стратегия инвазивного лечения улучшила первичный исход по сравнению со стандартным инвазивным лечением (отношение рисков 0,81; 95% ДИ 0,67–1,01; значение P для взаимодействия = 0,023). Следует отметить, что примерно у 50% пациентов балл по шкале GRACE составлял не менее 140.
Примечание: оценка по шкале GRACE 140 соответствует внутрибольничной летальности 3%.
Нажмите здесь, чтобы просмотреть категории риска по шкале GRACE.
Пример пациента с оценкой GRACE=140:
60 лет, ЧСЖ 96, систолическое АД 120, креатинин 105 мкмоль/л, незначительная депрессия ST, положительный тропонин и отсутствие признаков ХСН.
Размышления Стива Смита:
Прежде всего, следует четко понять, кто эти пациенты: это пациенты с ОКС, которые не соответствуют критериям ИМпST, но у которых есть один или оба критерия - положительный тропонин и/или «новая депрессия сегмента ST, горизонтальная или косониссходящая 0,05 мВ в 2 последовательных отведениях, или инверсия зубца Т по меньшей мере 0,1 мВ в 2 отведениях с выраженной зубцом R или отношением R/S, превышающим 1)». Наиболее важным является то, что исследователи исключили пациентов с рефрактерной ишемией (резистентной к максимальной антиагрегантной и антитромботической терапии, а также нитроглицерином внутривенно) гемодинамической или электрической нестабильностью, острой сердечной недостаточностью, механическими осложнениями или остановкой сердца, потому что таким пациентам по-любому показана экстренная ангиография.Пример пациентов, которые должны получить неотложную катетеризацию в соответствии с этими рекомендациями:
Случай 1: Пациент с клинически диагностированным ОКС, даже без каких-либо изменений ЭКГ, который получает максимальную медицинскую помощь и все еще жалуется на сохраняющуюся боль (или ангинозный эквивалент) после переоценки через 20-30-минут.
Случай 2: Пациент с клинически диагностированным ОКС страдающий от боли в груди и имеющий «ишемическую депрессию ST» (в этом примере давайте предположим, что лечащий врач по какой-то причине не связывает эти изменения с ИМ задней стенки вследствие коронарной окклюзии, а просто с «ишемией»). Получив медикаментозную терапию, пациент заявляет, что боль у него уже прошла или, может быть, «осталась лишь небольшая болезненность», однако повторные ЭКГ показывают стойкую ишемическую депрессию ST, равную таковой по прибытии, даже через 20 минут после разрешения боли. Этот пациент, даже если он не интерпретируется как имеющий стойкие симптомы, имеет определенные ЭКГ-свидетельства продолжающейся ишемии. Поэтому у него резистентная ишемия, невосприимчивая к медикаментозной терапии. В соответствии с нашими рекомендациями он должен быть направлен на экстренную катетеризацию, независимо от улучшения симптомов.
Случай 3: Пациент с «недиагностической ЭКГ» и продолжающейся болью, которую, вероятно, считают ГЭРБ или кардиалгией, но второй или третий тропонин дает положительный результат. Боль продолжается. Если этот пациент получил максимальную медикаментозную терапию и продолжает испытывать боль или повышение уровня тропонина, в руководствах предписывается неотложная катетеризация.
Наиболее важной проблемой в этом исследовании является то, что проведение катетеризации через 4,7 часа после рандомизации - это не «очень рано». Помните, что единственными пациентами, которые теоретически могли бы извлечь выгоду из ранней, а не более поздней катетеризации, были бы те, у кого имеется обструктивный ОКС с уменьшением кровотока в миокарде, так что это приводит к развитию немедленного и необратимого инфаркта миокарда. Постоянная окклюзия крупного сосуда является очевидной прототипической анатомической причиной этого состояния, и обнаруживается в 25% случаев ИМбпST при отсроченной катетеризации. В такой ситуации следует предположить, что сроки получения выгоды от реперфузии очень похожи на те, которые имеют пациенты с ИМпST, и мы все четко понимаем, что польза от этого резко уменьшается со временем. Никто не будет ждать 4,7 часа, чтобы катетеризировать ИМпST, потому что все мы знаем из данных FTT, что к этому моменту выгода значительно уменьшается. Тем не менее, для исследований продолжают определять «очень раннюю» катетеризацию для ИМбпST по-другим критериям, нежели для ИМпST, как если бы окклюзионный ИМбпST имел другую физиологию инфаркта, чем окклюзионный ИМпST, хотя у нас нет абсолютно никаких доказательств или обоснований, поддерживающих такую мысль. По-видимому, это связано с устойчивой верой в истинную дихотомическую разницу между окклюзионным ИМ, который соответствует критериям ИМпST, и окклюзионным ИМ, который не соответствует этим критериям. Значительный процент пациентов с ИМбпST, действительно имеющих постоянную окклюзию или около/суб окклюзию без коллатерального кровообращения, должны получить реперфузию как можно скорее, гораздо быстрее, чем 4,7 часа, пока не доказано обратное. Для большинства пациентов с ИМбпST, у которых нет окклюзии или продолжающейся трансмуральной ишемии, разница между ранней и отсроченной катетеризацией будет в первую очередь обусловлена повторной окклюзией или рецидивирующей ишемией в течение периода ожидания.
Подтверждая наше существующее понимание окклюзионного инфаркта миокарда, это исследование еще раз утверждает факт, что 25% из этих «ИМбпST» действительно имели полную окклюзию коронарной артерии при катетеризации. К сожалению, авторы не предоставляют нам данные о различиях исходов: была ли у группы ИМпST (-) ИМО (+) более высокая эффективность исходов вследствие «ранней» реперфузии, чем у группы ИМпST (-) ИМО (-)? Я предполагаю, что хотя «рано» и не было в действительности «рано», но наверняка для этих пациентов было бы больше пользы. Пациенты с ИМО - это пациенты, которых мы должны распознать проспективно, и это должно проходить раньше, чем через 4,7 часа. Одно предостережение, однако, состоит в том, что авторы исследования прямо не утверждают, что окклюзированная артерия была артерией-виновником (у многих пациентов имеются хронические полные окклюзии). Будущие исследователи должны быть уверены, что сообщат читателям, являются ли окклюзии, обнаруженные при катетеризации, причиной поражения (острая тромботическая окклюзия) по сравнению с хроническими тотальными окклюзиями, если это возможно (иногда это трудно установить определенно).
Даже если бы они действительно выполнили неотложную ангиографию (например, в сроки менее 1 часа), то потребовалось бы большое количество пациентов, чтобы продемонстрировать пользу, только потому что 75% (пациенты с открытыми артериями), вероятно, получат только незначительную пользу. Я не был бы удивлен, если бы это исследование вообще не показало бы пользу, потому что исследователи не выполняли ангиограммы в «правильной» подгруппе. (АЛЦ: Что значит правильной? Вероятно, исследователи вообще выделили «неправильные» подгруппы?) Когда вы пытаетесь помочь группе пациентов, у которых нет каких-либо рефрактерных симптомов или рефрактерных изменений ЭКГ, свидетельствующих об ишемии, у вас имеется 75% вероятность отсутствия окклюзии, соответственно у вас низкий шанс помочь этим пациентам. Но если вы можете выбрать тех, у кого сохраняется ишемия, определяемая по рефрактерным симптомам или по рефрактерной ишемической ЭКГ (в том числе и данных, свидетельствующих за ИМО), то Вы потратите ресурсы для неотложной помощи на эту небольшую группу пациентов, и я думаю, что это принесет пользу. Это подгруппы с наивысшим риском, и все эти аналогичные исследования ИМбпST подтвердили, что подгруппы с более высоким риском действительно получают выгоду от «ранней» стратегии, даже если в большинстве исследований вообще не было «ранней» катетеризации.
Наконец, интересно, что у 25% пациентов была окклюзия, и, тем не менее, якобы у них не было симптомов (они были включены в исследование, поэтому предполагалось, что у них не будет никаких симптомов, иначе они были бы исключены и направлены на экстренную катетеризацию). Тем не менее, сохраняющаяся острая коронарная окклюзия редко бывает полностью бессимптомной. Я считаю, что чаще всего пациенты сводят к минимуму оставшиеся симптомы, а лечащие специалисты задают наводящие вопросы, надеясь, что симптомы исчезнут - в результате «бессимптомный» пациент получается на бумаге. Однако есть еще одна важная возможность объяснить, почему эти «окклюзии» были предположительно бессимптомными: возможно эти окклюзии были хроническими хроническими и, следовательно, бессимптомными? Они не оценивали коллатеральное кровообращение, поэтому, возможно, это были острые или хронические окклюзии с хорошими коллатералями и без сохраняющейся ишемии. Если это так, то при таких окклюзиях могут пользы от экстренной катетеризации может и не быть, при условии, что они не повторяются во время ожидания. Обсудить эти вопросы с данными, представленными в исследовании, нет никакой возможности, но они могут помочь нам понять, что происходит с этими пациентами. Будущие исследования должны не забывать об этих вопросах.
Что нам дает исследование Kofoed et al:
- Все пациенты с ОКС с существующими рефрактерными признаками ишемии (постоянные симптомы, изменения ЭКГ или тропонины), несмотря на медикаментозное лечение, нуждаются в неотложной катетеризации. Это соответствует всем рекомендациям и по этой причине, такая ситуация являлась критерием исключения в данном исследовании. Имейте это в виду!
- 4,7 часа - это совсем не «рано», когда мы имеем дело с умирающим миокардом.
- Несмотря на то, что по-настоящему ранняя катетеризация не выполнялась, половина когорты (те, кто получил оценку GRACE 140 и более) имели преимущество.
- Это исследование не может прокомментировать, имели ли пациенты с ИМпST (-) ИМО (+) выгоду от экстренной катетеризации, потому что эта популяция не изучалась, а такая подгруппа не комментировалась.
Комментариев нет:
Отправить комментарий