Каким будет диагноз?

Каким будет диагноз?

Оригинал - тут.
Я просматривал пачку ЭКГ, когда наткнулся на эту:

ЭКГ №1

Что вы думаете?
Я сразу увидел, что эта ЭКГ - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ для ГИПЕРКАЛЕМИИ.

Имеется очень плоский сегмент ST с резким подъемом зубца Т. Основание зубца Т крайне аномально, что приводит к форме зубца Т в виде «пики» (или острия копья). В данном случае, изменения лучше всего видны в отведении V3, впрочем как и обычно, гиперкалиемия лучше всего заметна в V3 или V4.

Компьютер расценил ЭКГ как «Нормальную ЭКГ». Пересматривая, врач также написал: «Нормальная ЭКГ, без динамики по сравнению с предыдущей».
Когда я увидел эту интерпретацию, я решил глянуть материалы больничной карты.
Вот предыдущая ЭКГ, записанная за день до предыдущей:

ЭКГ №2. Это нормальная ЭКГ.

Я просмотрел стационарую карту. Это был пациент на диализе, который поступил после падения дома. Ему была записана эта первая ЭКГ. Одновременно измеренный уровень K+ составил 5,6 ммоль/л. Нарушения ЭКГ не были замечены, и пациент был отпущен домой.

Накануне она обращалась с проблемой сосудистого доступа, которая ограничивала проведение диализа. Тогда же и была записана ЭКГ.

K+ в тот день до госпитализации составлял 4,7 ммоль/л.

Обратите внимание на изменение ЭКГ с увеличением К+ только с 4,6 до 5,6 ммоль/л.

Несмотря на то, что К+ был повышен только минимально, если ЭКГ меняется, то существует риск фибрилляции желудочков.

АЛЦ:

Надеюсь, вы быстро разобрались с первой ЭКГ?

Доктор Смит у этого диализного пациента выделил ряд интересных моментов :

• • • Исходная ЭКГ (= ЭКГ №1) - не была расценена лечащим врачом как патологическая и в результате пациент был выписан домой. Возможно, причина пропущенных нарушений была в том, что врач доверился компьютерной интерпретации (которая сообщила ему о «нормальной ЭКГ»). Независимо от предполагаемой причины - патология была пропущена...
    • Несмотря на заметное изменение морфологии между двумя этими ЭКГ, увеличение сывороточного К+, соответствующего этим записям, было умеренным (всего то от 4,6 до 5,6 ммоль/л). Ключевой момент - для изменений ЭКГ иногда не требуется такого большого увеличения сывороточного К+ (и связанного с этим риска фибрилляции желудочков).

К этим пунктам я бы добавил следующее:

• • • Лечащий врач подписался: «Нет никакой динамики между ЭКГ № 1 по сравнению с предыдущей ЭКГ». Предшествующая ЭКГ = ЭКГ № 2, была записана всего 1 днем ​​ранее. Данное утверждение в медкарте (= «Без изменений по сравнению с предыдущей») - подразумевает, что было проведено сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 - хотя, если было проведено реальное сравнение этих ЭКГ по каждому отведению, трудно представить, что можно было пропустить изменение морфологии ЭКГ.
    • 1-е отличие ЭКГ №1 от ЭКГ №2 заключается положении электрической оси во фронтальной плоскости. Обратите внимание, что чистое отклонение QRS в отведении III на ЭКГ №1 было изоэлектричным, тогда как в отведении III на ЭКГ №2 наблюдается небольшое, но определенно положительное отклонение чистого вектора QRS. Хотя это отклонение оси и незначительно и  в этом случае не является клинически важным - приучая себя неукоснительно фиксировать любое изменение оси, вы будете легко распознавать действительно  клинически важные изменения ЭОС.
    • Заметили ли вы, что на ЭКГ №2, вероятно, было неправильное расположение отведений V1, V2 - потому что в этих 2-х отведениях имеется глубоко отрицательные зубцы Р и комплекс QRS в виде rSr, который очень напоминает морфологию QRST в отведении аVR.
    • Основное различие между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 - это то, что на ЭКГ №1 зубцы Т в отведениях V2, V3, V4 не только очень высокие и имеют морфологию копья (заостренные), но и имеют намного более узкое основание этих зубцов Т. Этот симметричный, очень крутой подъем и спуск пикообразных зубцов Т очень характерен для гиперкалиемии - и особенно у пациента с клинической «причиной» для гиперкалиемии (этот пациент на диализе). Гиперкалиемия ОБЯЗАТЕЛЬНО должна быть предположена!
    • Кроме того - я на ЭКГ №1 я подозреваю и гипокальциемию. С поправкой на частоту сердечных сокращений я оцениваю QTc на ЭКГ №1 в 0,44-0,45 с (= верхняя граница нормы). Характерные изменения ЭКГ при гипокальциемии обычно включают удлинение интервала QT с неожиданно длинным изоэлектрическим сегментом ST, в конце которого формируется зубец Т. Учитывая частые клинические проявления гиперкалиемии с гипокальциемией у пациентов с почечной недостаточностью  - было бы очень любопытно узнать уровень Ca++ сыворотке крови во время регистрации ЭКГ №1.

Предостережение!

Если вы видите ЭКГ, подобную этой, и она не изменилась по сравнению с предыдущей, вы должны быть уверены, что предыдущая ЭКГ была записана при отсутствии патологии. То есть при нормальном уровне калия.