Клинический разбор: Нижний + Задний ИМпST - ГЛЖ - АВ-блокада 2 степени типа Mobitz I

Клинический разбор: Нижний + Задний ИМпST - ГЛЖ - АВ-блокада 2 степени типа Mobitz I

ЭКГ на рисунке ниже была записана у пациента с новой болью в груди. Во время регистрации ЭКГ пациент был гемодинамически стабилен. Щелчком на картинке вы можете увеличить изображение!

Как бы вы интерпретировали ритм и изменения желудочковых комплексов этой ЭКГ?

ПРИМЕЧАНИЕ. В дополнение к артефакту (дрейф изолинии), который наиболее выражен в боковых грудных отведениях - имеется еще 4 основных находки. Две из этих находок, по общему признанию, достаточно тонкие. Сколько из этих 4 основных изменений вы сможете определить?

Рис. 1: ЭКГ, записанная у пациента с новой болью в груди. В нижней части регистрации - полоса ритма, записанная во II отведении. Можете ли вы определить 4 основных изменения на этой записи?

Интерпретация

Как всегда, как только мы гарантируем, что пациент гемодинамически стабилен, мы начинаем наш Систематический подход с оценки частоты сердечных сокращений и ритма.

• Частота и ритм - ритм на этой записи сложен, поэтому мы отложим полную интерпретацию буквально на несколько минут. Как мы вскоре увидим, в этом случае клинически полезно откладывать детальный анализ ритма - потому что одна из самых больших подсказок для интерпретации этого ритма заключается в том, что мы находим в других отведениях этой ЭКГ!
• Что очевидно в отношении ритма - это то, что ритм желудочков довольно быстрый; то, что имеется отчетливая предсердная активность и то, что, когда мы посмотрим на всю запись, то увидим повторяющийся рисунок = желудочковые комплексы «сбиваются в группы/кучки». Если точнее, то есть группы из 2 комплексов и реже - состоящие только из 1 комплекса. То, что это не случайно, должно быть очевидно, потому что расстояние после групп с двумя комплексами до начала следующей группы всегда одинаково! (то есть интервал R-R между ударами №2-3; между №5-6; между №7-8; 9-10; и 12-13 одинаков)! Точно так же, расстояние после групп с одним комплексом до начала следующей группы также одинаково! (то есть интервал R-R между комплексами №3-4; между №10-11; и между №13-14 одинаковый)!
• ВАЖНАЯ ПОДСКАЗКА №1: Наличие групп комплексов всегда должно заставлять вас задуматься о возможности какой-нибудь АВ-блокады II степени (Mobitz I или II).

На этом этапе процесса интерпретации я предлагаю отложить дальнейшую оценку сердечного ритма до тех пор, пока вы не изучите все 12 отведений ЭКГ. В конце концов, у этого пациента впервые возникла боль в груди - и даже до тщательного изучения «деталей», похоже, что происходит что-то острое! Продолжая наш Систематический подход - мы отмечаем следующее:

• Интервалы — Интервал PR, кажется, изменяется - хотя полезно отметить, что интервал PR является постоянным и нормальным в начале каждой из небольших групп на этой записи (то есть интервал PR перед комплексами QRS  №1, 3, 4 6, 8, 10, 11, 13 и 14 нормальный и одинаковый)! Комплекс QRS нормальный (т.е. не более половины большой клетки по продолжительности или не более 0,1 с) - следовательно, это суправентрикулярный ритм. Интервал QT, по-видимому, не удлиняется, хотя нерегулярный ритм затрудняет оценку.
• Ось — Ось во фронтальной плоскости нормальная (приблизительно +75°).
• Увеличение камер сердца - зубцы P в каждом из нижних отведений заостренные (синие стрелки и подпись на рис. 2 ниже) - но не достаточно высокие, чтобы соответствовать критериям гипертрофии правого предсердия (изменениям правого предсердия), поскольку зубцы P имеют высоту менее половины видимой клетки (т.е. менее 2,5 мм). В отведении V1 имеется довольно глубокий отрицательный компонент предсердного зубца P, что соответствует критериям гипертрофии левого предсердия (изменениям левого предсердия). Следует отметить, что вероятно присутствует ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка)! Хотя ни один из 2 наиболее распространенных критериев гипертрофии ЛЖ на этой ЭКГ не выполняется (то есть, самый глубокий S в V1, V2 + самый высокий R в V5, V6 ≥ 35 мм - или - R в aVL ≥ 12 мм) - критерий гипертрофии ЛЖ выполняется в отведении V6 (R в V6 ≥ 18-20 мм)*. И хотя очевидно, что в отведениях V4-V6-V6 имеется выраженное смещение изоэлектрической линии + артефакты  ST-T в этих отведениях, я предполагаю, что может иметь место «перегрузка» ЛЖ. Верификация вероятной ГЛЖ на этой ЭКГ является 1-м из 4 основных изменений, присутствующих на данной ЭКГ. Я подозреваю, что многие специалисты могли упустить это изменение.

_________________________________________
*- кстати, не выполняется и новый критерий ГЛЖ (сумма амплитуды самой глубокого зубца S в любом отведении плюс зубец S в отведении V4. Если самый глубокий зубец S находится в V4, то удвойте это значение. Если общая сумма превышает 2,3 мВ (23 мм) у женщин и превышает 2,8 мВ (28 мм) у мужчин, то диагностируется гипертрофия левого желудочка). См. подробнее здесь.

Рис. 2. Основные изменения в отведениях от конечностей.

• Изменения Q-R-S-T. В каждом из нижних отведений есть небольшие зубцы q (указаны красными стрелками на рис. 2). Кроме того, в отведениях II, III и aVF имеется выраженная элевация ST (по меньшей мере, в 3-4 мм, указана зелеными стрелками на рис. 2), приводящая к реципрокной депрессии ST в отведении aVL (и тонкой в I и aVR) - указана желтыми стрелками на рис. 2. У пациента с новой болью в груди - эти изменения в отведениях от конечностей являются диагностическими для острого нижнего ИМпST, который является второй из 4-х основных изменений на этой ЭКГ. Кроме того - переходная зона на этой записи располагается обычно (т. е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V3-V4). И хотя  в отведениях V1 и V2 виден комплекс QS,  в отведении V3 заметен небольшой, но отчетливый начальный зубец r. Поэтому я сомневаюсь, что у этого пациента ранее был передний инфаркт. Вместо этого я подозреваю, что наличие ГЛЖ объясняет отсутствие начальных зубцов r в V1, V2.

НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ: Я подозреваю, что «виновной» артерией в этом случае является правая коронарная артерия, в которой развивается острая окклюзия - потому что: а) у приблизительно 80-90% пациентов - преобладает правый доминантный тип кровоснабжения, что означает, что острые нижние ИМ возникают из-за острой окклюзии правой коронарной артерии, а не огибающей; б) Выраженность элевации ST в отведении II >> чем в отведении II (при острой окклюзии огибающей наблюдается обратная тенденция); и в) имеется выраженная реципрокная депрессия ST в aVL (что гораздо менее вероятно при острой окклюзии огибающей из-за одновременного поражения боковой стенки).

ВОПРОС: Достаточно часто при нижних ИМпST наблюдается депрессия ST в передних грудных отведениях из-за сопутствующего острого заднего инфаркта миокарда.

Почему в отведениях V1, V2 или V3 на рисунке 1 практически отсутствует передняя депрессия ST?

ОТВЕТ: Ключевой момент, который следует помнить, заключается в том, что ЭКГ отражает «баланс» конкурирующих электрических сил, возникающих во всем сердце. Как я подчеркнул ранее, высоковероятно наличие «перегрузки» ЛЖ и его гипертрофии, что основывается на высокой амплитуде комплексов QRS и изменениях ST-T в отведениях V5 и V6.

• У пациентов с выраженной ГЛЖ + «перегрузка» в передних отведениях часто наблюдается противоположная (зеркальная) картина изменений ST-T (это такая же своеобразная реципрокность), противоположная изменениям в боковых грудных отведениях. Я проиллюстрирую это на рис. 3, «позаимствованном» из учебника Кена Грауера, где он говорит о ЭКГ-критериях ГЛЖ.
• Вернемся к ЭКГ на рис. 1. Редко, но вполне реально увидеть почти плоские ST-T в передних отведениях у пациента с такой же нижней элевацией ST, как это показано на рис. 1. Что касается 3-й основной находки на этой ЭКГ - я подозреваю, что в данном случае у пациента имеется сопутствующий острый задний инфаркт миокарда. Учитывая наличие «перегрузки» ЛЖ в V5, V6, на базальной ЭКГ пациента, наиболее вероятно, имелась отчетливая элевация ST-T в передних отведениях (аналогично тем, которые наблюдаются в отведениях V2 и V3 на рис. 3). В результате, при острой окклюзией ПКА развился острый нижний, задний ИМпST, который, вероятно, вызвал переднюю депрессию ST, которая была ослаблена отчетливой элевацией ST-T, которая часто наблюдаются в передних отведениях у пациентов с ГЛЖ. Если присмотреться, то можно все-таки заметить тонкую депрессию точки J в отведениях V1-V3 на рис. 1, подтверждающую наличие заднего ИМ..
• ПОМНИТЕ: Депрессии ST в правых прекардиальных отведениях БЫТЬ НЕ МОЖЕТ! Ни в норме, ни тем более, на фоне ГЛЖ с «перегрузкой». Это не ПЕРЕДНЯЯ ишемия! Это реципрокные изменения вследствие заднего инфаркта миокарда!

Рис. 3: Картина прекардиальных отведений у пациента с давней гипертонией. Амплитуда QRS заметно увеличена и легко удовлетворяет вольтажным критериям гипертрофии ЛЖ. Кроме того, в боковых прекардиальных отведениях (особенно в V5 и V6) имеются демонстративные изменения ST-T, свидетельствующие о «перегрузке» ЛЖ. Обратите внимание, что зеркально обратная картина наблюдается в передних отведениях V2 и V3, в которых вместо депрессии ST имеется заметное положительное смещение ST-T (см. текст).

Теперь можно изучить РИТМ!

Мы только что диагностировали острый нижний ИМпST (наиболее вероятно с ассоциированным с острым задним ИМ) - это, наверняка, результат острой окклюзии правой коронарной артерии.

• ПОДСКАЗКА №2: Когда вы видите группы комплексов у пациента с острым ИМпST - высока вероятность того, что причиной «группировки» комплексов является АВ-блокада 2-й степени Mobitz I (= АВ блокада с периодикой Wenckebach) или II! Понимание этой клинической реальности значительно облегчает более тщательный анализ ритма.
• ПОДСКАЗКА №3: Если ни один из интервалов R-R не длиннее, чем удвоенный кратчайший интервал R-R на записи, то особенно вероятно, что причиной группировки комплексов при остром инфаркте миокарда является А-В блокада с периодикой Венкебаха!
• Для наглядности, на рис. 4 я разметил эти группы комплексов на полосе ритма в длинном отведении II. СИНИЕ прямоугольники указывают на группы по 2 сокращения, а КРАСНЫЕ прямоугольники выделяют группы из 1 комплекса. Как было отмечено выше - мы ЗНАЕМ, что я отметил истинные «группы комплексов» - потому что все группы из 2-х комплексов похожи друг на друга, а все группы из 1 комплекса также похожи друг на друга.
• ПОДСКАЗКА №4: Использование «шагающего» измерительного циркуля для выделения зубцов P реально помогает мне в распознавании сложных аритмий. Чтобы определить, является ли основной предсердный ритм регулярным, я начинаю с интервала R-R, в котором я вижу 2 зубца Р. Это дает мне реальный (наикратчайший) интервал P-P (т. е. расстояние между 3 и 4-й КРАСНЫМИ стрелками внизу на рисунке 4). Установите ножки измерительного циркуля точно на это расстояние - и посмотрите, сможете ли вы шагая циркулем регулярно попадать на предсердные зубцы на записи ЭКГ. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4 показывают, что это возможно!
• Мы уже отметили, что интервал PR является постоянным и нормальным в начале каждой из малых групп в этой трассировке (то есть интервал PR перед комплексами №1, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 13 и 14 нормальный и одинаковый). Это говорит нам о том, что в этот момент имеется нормальная АВ-проводимость!
• Если теперь мы сосредоточим наше внимание на группах из 2 комплексов (тзаключенных в СИНИЕ прямоугольники) - то становится очевидно, что интервал PR увеличивается до тех пор, пока не происходит выпадение желудочкового комплекса (проведение блокируется). Например, интервал PR, предшествующий комплексу № 5, длиннее, чем интервал PR, предшествующий комплексу № 4, и затем следующий зубец P (который наслаивается на пик зубца T комплекса № 5) не проводится. Затем цикл начинается снова с укороченного интервала PR, который предшествует комплексу №6.
• Таким образом, это ритм АВ-блокады 2-й степени, Mobitz тип I (= АВ-блокада с периодикой Wenckebach) с чередованием АВ-проводимости 3:2 и 2:1. Мы определяем эти коэффициенты проводимости на основе того, что в группах внутри СИНИХ прямоугольников имеется 3 зубца P, но только 2 из них проводятся (т.е. АВ-проводимость 3:2). А внутри КРАСНЫХ прямоугольников имеются 2 зубца P, но только 1 из них проводится (т.е. АВ-проводимость 2:1). ПРИМЕЧАНИЕ: ритм является четвертой основной находкой на этой ЭКГ!

Рис. 4. Размеченный для лучшего понимания рисунок № 1 для иллюстрации наличия групп, состоящих из 1 и 2 желудочковых комплексов. Ниже на продублированной полосе ритма - КРАСНЫЕ стрелки показывают наличие регулярного синусового ритма предсердий (см. текст).

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА

Лестничная диаграмма иллюстрирует наше определение ритма. Я завершаю обсуждение лестничной диаграммой ритма (рис. 5). Само построение лестничных диаграмм может быть довольно сложным, если нарушение ритма является сложным - хочу подчеркнуть, что чтение лестничной диаграммы, которая уже была создана для вас, ОЧЕНЬ ЛЕГКО.

Рис. 5: Лестничная диаграмма  к ЭКГ на рис. 1. Вертикальные красные линии на рисунке показывают частоту основного регулярного ритма предсердий. Обратите внимание, что каждая вертикальная линия на предсердном уровне лежит непосредственно под соответствующим зубцом P в длинной полосе ритма второго отведения.

Сосредоточьте ваше внимание на уровень желудочков. Каждая линия со стрелкой соответствует проведенному на желудочке возбуждению, сформировавшему соответствующий комплекс QRS.

И наконец - посмотрите, как средний = уровень АВ-узла иллюстрирует механизм периодики Венкебаха. В каждой из двух групп комплексов (то есть комплексы №1-2; 4–5; 6–7; 8–9; и 11–12) - степень наклона увеличивается. Это соответствует прогрессивному удлинению интервала PR в группе до тех пор, пока не произойдет прерывание проводимости и выпадение QRS, затем, когда начинается следующий цикл, интервал PR сокращается (степень наклона уменьшается).

РЕЗЮМЕ

Это действительно сложная ЭКГ для интерпретации - с четырьмя основными ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ находкам:
а) острый нижний ИМпST;
б) вероятный связанный с ним острый задний инфаркт;
в) вероятная ГЛЖ с «перегрузкой», «прячущая» задний ИМ; и
г) АВ-блокада 2-й степени, Mobitz тип I (= АВ-блокада 2-й степени с периодикой Wenckebach), с чередованием АВ-проводимости 3:2 и 2:1.

Два наиболее важных вывода - это интерпретация сердечного ритма и распознавание острого ИМ с элевацией сегмента ST. Дополнительный балл, если вы распознали ГЛЖ и спрятанный за ней задний инфаркт.

Возвращаясь к началу - наиболее важный момент в этом случае - распознавание феномена группировки комплексов, и осознание того, что это истинные группы комплексов в условиях острого нижнего ИМпST, - наиболее вероятно говорят об АВ-блокаде 2-й степени, в частности типа Мобитц I. С практикой - это  займет буквально несколько секунд! Затем вы можете проверить, что Mobitz I действительно является причиной аритмии путем: 1) использования измерительного циркуля для проверки наличия регулярных зубцов Р; и затем 2) Анализа каждой группы комплексов, чтобы увидеть, постепенно ли удлиняется интервал PR до тех пор, пока не произойдет выпадение желудочкового комплекса, - а затем перезапуск следующего цикла с сокращением интервала PR.

ЭКГ-заключение: Ритм синусовый с частотой сокращений предсердий 136 в мин, тахикардия предсердий, АВ-блокада 2-й степени типа Mobitz I с АВ-проведением 2:3 и 1:2 с нормальной исходной проводимостью и частотой сокращений желудочков 86 в мин. Острый нижний, задний инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST вследствие тромботической окклюзии правой коронарной артерии. Вероятная гипертрофия левого желудочка.