Клинический случай нестабильной стенокардии

Клинический случай нестабильной стенокардии

Оригинал - см. здесь.

Женщина позднего среднего возраста с небольшим стенозом правой КА, выявленного на КТ-коронарной ангиограмме 4 года назад, поступила через 2 часа после появления трудноописываемого дискомфорта за грудиной с иррадиацией в обе подмышки.

Ее дочь забеспокоилась и на машине доставила ее в клинику. Пациентку разместили в ПИНе. Это ее первая ЭКГ:

Первая ЭКГ женщины среднего возраста.

• Предположительно, имеется нижний ИМ: зубцы T во II, III и aVF несоответственно велики  [и массивны (АЛЦ) особенно в клиническом контексте].
• Имеется инверсия T в aVL, что является «тонким» признаком нижнего ИМ.

Пациентка получила нитроглицерин и дискомфорт разрешился, но женщина предположила, что облегчение дискомфорта связано со снятием тесной верхней одежды.

После разрешения боли повторная ЭКГ не изменилась.

Я был обеспокоен возможной острой патологией, но после разрешения боли и недиагностической ЭКГ не было никаких показаний для экстренной ангиографии ночью.

Первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Тем не менее, я все еще беспокоился о ней и дал ей аспирин, тикагрелор и гепарин.
Спустя некоторое время тропонин I заметно увеличился, достигнув 1,6 нг/мл.
Рутинное Эхо на следующее утро показало нижний дискинез. Утром, также была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ утром.

ЭКГ показывает разрешение увеличенных зубцов Т, подтверждая, что была нижняя ишемия.

АЛЦ: Я сложил две ЭКГ и увеличил основные отведения, чтобы лучше показать динамику:

Увеличенные III и aVL. Черная линия - исходная ЭКГ, красная - ЭКГ утром. Комплексы синхронизированы по PR-переходу.

• Обратите внимание на распрямленный сегмент ST III на ЭКГ при поступлении (практически нет заметного угла между сегментом ST и зубцом Т; это очень подозрительно для ишемии.
• К тому же, на ЭКГ при поступлении были тонкие, но вполне реальные элевация ST III и реципрокная депрессия ST aVL.

Такая динамика ЭКГ не оставляет сомнений - у пациентки была острая окклюзионная ишемия и повреждение нижней стенки.

Смит: Я был уверен, что будет выявлено «плотное» поражение правой коронарной артерии, которое потребует стентирования.

Тем не менее, ангиограмма показала хроническую тотальную окклюзию ПКА, при этом нижняя стенка кровоснабжалась коллатералями. Стентирование проведено не было.

Интервенционалист объяснил это так: «У нее могли быть небольшие коллатерали слева направо, которые закрылись, а потом коллатерали открылись и произошла реперфузия». Возможно, в результате приема нитроглицерина.

Тем не менее, до тех пор, пока не была выполнена ангиография, это был предположительно ОКС вследствие окклюзии/субокклюзии ПКА (или, возможно, огибающей), пока не будет доказано обратное.

Баллы обучения

1. Нижние коронарные зубцы Т могут быть чрезвычайно тонкими
2. Даже если вы не решитесь на экстренную ангиографию, такие зубцы Т, а также реципрокные изменения в аVL и убедительный анамнез могут привести Вас, несмотря на необнаруживаемый уровень тропонина, к решению провести максимальную медикаментозную терапию (аспирин, тикагрелор и гепарин ) ОКС.
3. Территория хронической общей окклюзии, которая кровоснабжается коллатералями, особенно уязвима.

Комментарий АЛЦ:

На мой взгляд, динамика ЭКГ и «вираж» тропонинов в дальнейшем, должны были привести к итоговому диагнозу ИМ без элевации ST (диагностического уровня элевации, все же не было: ну Вы помните - 1 мм в 2-х и более анатомически смежных ЭКГ-отведениях...). ИМ, скорее всего, так как нет тромба при ангиографии, должен быть расценен как ИМ 2 типа (ИМ2Т). Т.е. это ИМбпST2Т.