Мы никогда не узнаем №2...

Мы никогда не узнаем №2...

Мой шеф попросил меня высказать мнение относительно спорного случая... Мне он показался крайне интересным...

Напоминаю, что Вы можете щелчком мыши увеличить изображения до максимального размера.
Мы никогда не узнаем №1 см. здесь.

Итак, случай

Все материалы приведены по медицинским записям, самому мне заниматься больным не пришлось.

Пациент, возрастом около 70 лет, доставлен в клинику из районной больницы.

Из материалов случая: согласно сопроводительному листу скорой пациент вызвал скорую по месту жительства (квартира). По записям в сопроводительном листе: АД 220/80, затем 150/80.

Записана 1-я ЭКГ:

1-я ЭКГ (дома)

ЭКГ картина полной блокады левой ножки - 

• Ритм синусовый. PQ 0,18-0,19 c
• QRS 0,17c
• Ось - отклонена влево.
• Зубцы Т V1-V3 высокие, дискордантная элевация ST в этих отведениях до 30% амплитуды комплекса QRS, формально соответствующей критериям Сгарбосса-Смита.
• ST-Т V4-V6 выглядят необычно для блокады, они двухфазные, по типу минус/плюс. При этом положительная фаза настолько выражена, что аппарат ошибается с определением частоты ритма (впрочем как и с определением и других параметров ЭКГ)!!!

Реальная ЧСС в 2 раза меньше!

Важное замечание: где-то такое я уже недавно видел!

Нашлась его ЭКГ, записанная 2-я неделями ранее!

ЭКГ за 2 недели до обращения.

Здесь с измерением частоты ритма - все в порядке (но не с другими параметрами)!

• Ритм синусовый, PQ чуть короче.
• Но главное - морфологии блокады левой ножки не было! QRS 0,075 с.
• ЭКГ совершенно не идеальна - вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ, признаки гипертрофии ЛП, диффузная депрессия ST I, II, aVL, aVF, V4-V6, соответвующей картине диффузной субэндокардиальной ишемии (не перегрузке ЛЖ, а диффузной субэндокардиальной ишемии!
• В правых грудных отведениях - заостренный Т и седловтидная морфология ST, а сам ST достаточно отчетливо выделяется. Зубец Т острый, положительный.
• Небольшой положительный Т виден и в V4-V6.

Если сравнить два QRS во II отведении - при поступлении и  2-я неделями ранее:

Сравнение 2-х QRS (красным - 2-я неделями ранее, черный - в день обращения), комплексы совмещены по точке PR перехода. Продолжительность указана в секундах.

• В день обращения - QRS значительно шире (более чем в 2 раза) и гораздо длиннее 0,14 с, несколько стал длиннее PQ, зубец P  - более плоский. Зубец Т конкордантный, амплитудой достигает комплекса QRS!!!

Диагноз фельдшера: ИБС, нестабильная стенокардия. ОКС. Даны нитраты, аспирин, введены гепарин и морфин. В течение примерно 30 минут пациент был доставлен в районную больницу.

Из анамнеза: болен несколько месяцев. Ухудшение примерно за 5 часов до обращения.  Все описанные жалобы касаются боли в груди при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином.

Повышение АД много лет. В анамнезе  - сахарный диабет II тип без значимой медикаментозной терапии но с диагностированными осложнениями, снижение клубочковой фильтрации до 33 мл/1,72м2 (за 6 мес до описываемых событий). Вплоть до дня поступления пациент принимал ингибитор АПФ, ангагонист кальция, пролонгированные нитраты, верошпирон 50 мг/сут. В районной больнице уровень тропонинов - ниже определяемого!

В течение часа пациент был доставлен в региональную клинику.

При поступлении - состояние средней тяжести. Кожные покровы– бледные, сухие. ЧДД 19. В легких – дыхание везикулярное; тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 170/100 мм рт.ст.

Записана еще одна ЭКГ:

2-я ЭКГ пациента, перед ангиографией. ЭКГ почти без изменений. Картина ужасна и до боли знакома!

• Зубцы Т выглядят заметно выше и острее!!!

После этой ЭКГ я почти не сомневался.
Аппарат вновь ошибается с частотой, очевидно принимая высокий Т за комплекс QRS!!! 

Реальная ЧСС 66 в мин. QRS еще шире, до 0,186 с!

Состояние расценено как ОКС без элевации ST: ИБС, ОКС без подъема ST. 

УЗИ сердца – уплотнение стенок аорты, створок АК и МК, гипокинез передней стенки базальных и срединных сегментов. ФВ 48%. Умеренная концентрическая гипертрофия. Дилатация ЛП. Умеренная клапанная регургитация. 

Биохимия: глюкоза 10,8, мочевина 15,1, креатинин 178. КФК 136! ОАК: анемия, лейкоцитоз. СОЭ 14. 

После консультации с рентгенхирургом было решено выполнить экстренную ангиографию.

Протокол КАГ:

• Стеноз ствола ЛКА в п/3 80% 
• ПМЖА изменена на всем протяжении, кровоток антеградный TIMI 3. 
• ДВ1 – диффузно изменена. 
• ОА: стеноз в с/3 75% 
• ВТК 1: стеноз п/3 90%, далее протяженный стеноз 65% 
• Правая КА: окклюзирована от устья. 
• Учитывая высокий риск осложнений ЧКВ не выполнялось. Показана экстренная ангиография/ЧКВ. 

После ангиографии введен фентанил с целью обезболивания.

Жалобы сохранялись: беспокоила одышка и постоянная боль в груди.

Приблизительно через 3 часа после поступления введен беталок 5 мг в/в. К сожалению, других ЭКГ нам предоставлено не было, о происходящем можно было судить по записям в медицинской документации.

Через 6 часов после поступления зафиксирован эпизод брадикардии до 35!!! затем желудочковой тахикардии 120 в мин. с переходом в фибрилляцию желудочков. Пациент без сознания. Начата сердечно-легочная реанимация. Дважды (по записям) проведена дефибрилляция. Пациент интубирован. В течение получаса электрическая активность сердца отсутствует, реанимационные мероприятия прекращены, зафиксирована смерть.

Окончательный диагноз: ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после коронарноангиографии.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Недостаточность митрального клапана атеросклеротического генеза 2 степени. Атеросклероз аорты. Сахарный диабет II тип. Хроническая болезнь почек 3б стадия (СКФ 33 мл/мин/1,73м2).
Осложнение основного заболевания: Блокада левой ножки пучка Гиса. НК2А. ФК3. Фибрилляция желудочков.

На аутопсии острого инфаркта НЕ обнаружено!!! Найдены  - на передней стенке очаг неправильной формы бело-серой плотной ткани, не возвышающейся над поверхностью разреза, размером 2х1,5 см, на задней стенке интрамурально – очаг 4х2 см белесовато-серой плотной ткани.
- гипертрофия сердца (масса 560 г, толщина ЛЖ 2,1 см, ПЖ – 0,7 см.
- дилатация клапанов (АО и МК)

Итак, покажу еще 3 ЭКГ:

Этот случай отсюда:

Пациент в коме, догоспитальная ЭКГ показывает «желудочковую бигеминию» и «тахикардию» 156 в мин.

Надеюсь, вы уже догадались о том, что я подумал! На ЭКГ выше - гиперкалиемия!

Я считаю, что в нашем случае также была гиперкалиемия!!! Я не думаю, что выше 6-6,5 ммоль/л, но в комбинации с ишемией такая гиперкалиемия может убить запросто.

К сожалению, о калии никто не подумал. В материалах нет ничего, кроме указаний на боль в груди, также нет и оценки калия плазмы.

Мы никогда не узнаем, что же было в реальности, НО:

1. Клинический контекст - "старая" гипертония и гипертрофия ЛЖ, снижение функции почек и начинающаяся ХПН, сахарный диабет несколько десятков лет и, каконец, прием верошпирона в последние полгода.
2. Характерные изменения ЭКГ, которые крайне сложно связать с другой патологией.
3. Пациент умер вследствие развития тяжелой брадикардии и затем ускоренного желудочкового ритма без пульса и так и не был реанимирован!

Мы никогда не узнаем, НО можем извлечь определенные уроки:

1. Гиперкалиемия очень распространена!
2. Острые блокады ножек могут быть не только ишемическими!
3. Брадикардия + блокада= гиперкалиемия, пока не доказано обратное.
4. Это СМЕРТЕЛЬНЫЕ ЭКГ!!! Учитесь распознавать гиперкалиемию сразу, когда-нибудь вы спасете кому-то жизнь...
5. Когда аппарат видит QRS там, где их нет - проверьте КАЛИЙ!
6. Вновь возникшая блокада левой ножки, в соответствующем контексте, да еще с необычно широким QRS резко увеличивает вероятность гиперкалиемии, а не ишемии и ОКС...
7. В соответствующем клиническом контексте - это СД, прием калийсберегающих препаратов, плохая функция почек, думайте о ГИПЕРКАЛИЕМИИ! В подходящих ситуациях это предположение ВСЕГДА должно быть в вашем дифференциальном списке!
8. Уточняйте наличие тошноты, слабости у пациента. Не позволяйте жалобе на боли в груди заслонить всю остальную клинику!
9. "Странная" ЭКГ - это прочти диагноз. Странная "почти =" ГИПЕРКАЛИЕМИИ. По крайней мере, стоит проверить электролиты!
10. Введите кальций! От 3-5 г глюконата кальция в/в не умирают даже пациенты с инфарктом миокарда! Введите кальций и проверьте динамику ЭКГ! Предварительно взяв кровь на анализ...
11. Гиперкалиемия легко соседствует с ишемией и ОКС, буквально приводя их "в ярость". Реанимация на фоне гиперкалиемии, без коррекции электролитных нарушений - ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ЭФФЕКТИВНА!

Мы никогда не узнаем, НО... должны помнить...

Гиперкалиемия - как сифилис, она "выскочит" в самой неожиданной ситуации.