Прерывисто нарастающая боль в груди при физическом усилии и отрицательные серийные тропонины

Прерывисто нарастающая боль в груди при физическом усилии и отрицательные серийные тропонины

Оригинал - здесь.

Эта ЭКГ, записанная в сортировке, зарегистрирована у пациента с главной жалобой на боль в груди:

Что вы думаете?
Моим первым впечатлением, и заключением, которое я записал в формальной интерпретации, было: «По виду ишемическая ЭКГ, вызывающая беспокойство по поводу ОКС».

Почему я так решил?

Имеется аномально инвертированный зубец Т в отведении III и некоторая депрессия ST в V3-V6, а также косонисходящий сегмент ST в V2.

После этого я пошел поговорить с пациентом:

Это была 40-летняя женщина без анамнеза и факторов риска ССЗ, которая обратилась в амбулаторное подразделение клиники, где я работал, с жалобой на короткие эпизоды загрудинной боли при физической нагрузке, начавшиеся около 2-х недель назад. Последний эпизод боли был незадолго до обращения, а во время общения со мной и регистрации ЭКГ боли не было. Всего было около 6 эпизодов боли, продолжительностью не более 15 минут. Она описала боль как локализующуюся в центре грудины, не иррадиирующую, похожую на давление, сопровождающуюся одышкой и потливостью. Боли возникают при все меньшем физическом усилии. Симптомы при отдыхе исчезают довольно быстро. Симптомы никогда не возникали в покое. До этих симптомов она была довольно активным человеком с хорошей переносимостью физических упражнений и без симптомов при физической физической нагрузке.

Она была госпитализирована в палату наблюдения и во время нахождения там болей у пациентки не было.

3 тропонина через каждые 2 часа были ниже уровня обнаружения.
Повторная ЭКГ была записана 7 часов спустя:

• Меньше депрессии ST
• Это подтверждает, что на ЭКГ имеется динамика!

Оценка по шкале HEART = 3
Hx (анамнез): 2
ЭКГ: большинство поставило бы «1», но если вы знаете ЭКГ, то это ишемия, пока не доказано обратное.
Возраст: 0
Факторы риска: 0
Тропонин: 0

Эта оценка показывает, почему важен тщательный сбор анамнеза и интерпретация ЭКГ:

Во-первых, боль, которая нарастает и стихает, а не длится долго, часто слишком коротка, чтобы привести к положительному тропонину. Таким образом, отсутствие положительного тропонина принципиально ни на что не влияет.

Я гораздо больше беспокоюсь о боли, которая проявляется динамически, чем о боли, которая постоянна по двум причинам:

1. Это гораздо более характерно для стенокардии и
2. Тропонин очень часто отрицательный.

Второе: ЭКГ далека от нормы и на самом деле выглядит ишемической.
Если бы я модифицировал шкалу HEART, я бы давал 3 или 4 балла только за анамнез! Я бы давал 2 балла за ЭКГ. В итоге получилось бы 5 или 6.

С этим анамнезом и этими двумя ЭКГ, нет никаких сомнений в отношении ОКС, в данном случае - в виде «нестабильной стенокардии», поскольку все тропонины  отрицательные.

Показано проведение ангиографии.

Врач-терапевт был обеспокоен «стабильной стенокардией». Однако, поскольку боль «новая» и усугубляется постоянно уменьшающимися объемами физической активности, это нестабильная стенокардия.

Вместо ангиограммы они решили выполнить стресс-эхо, начав с эхокардиографии в покое.

Результат стресс-эхо:

1. Регионарный дискинез - базальный и средний нижний акинез в покое, без изменений при нагрузке.
2. Регионарные нарушения движения стенки - апикальный перегородочный, средний передне-перегородочный и средний-апикальный передний гипокинез при нагрузке.
3. Функция левого желудочка в покое нормальная, без изменений при нагрузке.
4. Ишемическая реакция ЭКГ с адекватной частотой сердечных сокращений.
5. Пациент сообщил о стенокардии при нагрузке.
6. Переносимость физической нагрузки была плохой (40% от прогнозируемой по возрасту и полу).

Далее была выполнена ангиография:

• ОКС - нестабильная стенокардия.
• Поражение - 95% стеноз дистального отдела ПКА.
• Поражение было стентировано.

ЭКГ после ЧКВ:

• Почти полностью нормальная ЭКГ.

Запомним:

1. ЭКГ по-прежнему имеет важное значение для диагностики ОКС. Даже при наличии высокочувствительных тропонинов, если ЭКГ игнорируется, то пропускается много ОКС.
2. У пациентов с нормальными тропонинами перемежающаяся боль в груди гораздо более тревожная, чем постоянная боль в груди
3. Нарастание стенокардии (стенокардия крещендо), даже при нагрузке, является нестабильной стенокардией.

Комментарий Кена Грауера, MD:

-----------------------------------------------------------

Превосходный пример доктора Смита о менее очевидном варианте ишемии и о пользе последовательных регистраций ЭКГ для подтверждения изменений на первоначальной ЭКГ. Для ясности - я разместил первые 2 ЭКГ пациентки на одном изображении.

Рисунок: Первые 2 ЭКГ, записанные в этом случае (см. текст).

===================================

Я подкреплю следующие важные замечания доктора Смита:

• Несмотря на относительно более молодой возраст этой пациентки (40 лет) и отсутствие сердечных факторов риска - клинический анамнез является классическим для стенокардии: пациент описывает новые короткие эпизоды (≤15 минут) боли в груди (в центре грудины), вызванные физической нагрузкой, и быстро разрешающиеся в период отдыха.
• Согласно доктору Смиту, эта пациентка не только сказала нам, что у нее стенокардия, но и сказала, что у нее нестабильная стенокардия, потому что: i) до последних 2 недель - она ​​была активна с хорошей переносимостью физических упражнений и без симптомов при физической нагрузке; и, ii) ее эпизоды появляются при прогрессивно уменьшающемся физическом усилии. Учитывая этакой анамнез, бремя доказательства лежит на нас, необходимо исключить (а не подтвердить) значимую ишемическую болезнь!

Согласно доктору Смиту - ЭКГ № 1 (= исходная ЭКГ, выполненная при обращении) явно ненормальная (см. рисунок выше). В интересах уточнения нашей оценки этой первоначальной ЭКГ - я отмечаю следующие находки:

• Небольшая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.
• Выравнивание сегмента ST (выпрямление) в нескольких отведениях - что я выделил короткими прямыми КРАСНЫМИ линиями на рисунке.
• Изолированная неглубокая инверсия зубца Т в отведении III сама по себе не обязательно является ненормальной - но она ненормальна в контексте тонких аномалий в каждом из 3 нижних отведений. Таким образом, имеется выпрямление ST и небольшое косонисходящее его положение в отведениях II и aVF - и некоторая выпуклость ST в отведении III, которая ведет к инвертированному T в этом отведении.
• ПРИМЕЧАНИЕ: для сравнения - ST-T в отведении aVL в пределах пунктирного СИНЕГО прямоугольника является нормальной. Прямая часть сегмента ST в этом комплексе в aVL намного, а  переход от сегмента ST к началу зубца T гораздо более плавный с плавной восходящей линией (СИНЯЯ стрелка). Должно быть очевидно, что ST-T во всех отведениях с КРАСНЫМИ линиями здорово отличаются (с более длинным прямым сегментом ST и более резким началом зубца T).

===================================

Что означают эти изменения ЭКГ?

Я описываю вышеупомянутые находки на ЭКГ № 1 как «неспецифические нарушения ST-T». Причина, по которой их называют «неспецифическими», заключается в том, что имеются многочисленные состояния (многие из которых не являются кардиальными, такие как гипервентиляция; экстремальные температуры; «тяжелое заболевание»; страх или боль; электролитные расстройства и т. д.) которые могут приводить к таким же изменениям ЭКГ, как те, которые мы нашли на ЭКГ №1.

• Однако в контексте классического стенокардитического анамнеза (как в случае с этим пациентом!) - эти изменения ЭКГ следует интерпретировать как ишемические, пока не доказано обратное!

===================================

ЭКГ № 2, записанная через 7 часов также явно ненормальна:

• По словам доктора Смита - депрессия ST на ЭКГ № 2 меньше, чем на ЭКГ №1.
• Последовательное сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 приводит к еще одному очень важному выводу. Обратите внимание, что, несмотря на не более чем минимальные изменения прогрессии зубца R и морфологии QRS в отведениях от грудной клетки, амплитуда зубца Т на ЭКГ №2 в отведениях V2-V6 явно увеличилась. Это подтверждает, что на второй ЭКГ произошли динамические изменения ST-T, выявленные через 7 часов после полного разрешения боли в груди.
• Обратите внимание, что неспецифическое выпрямление ST-T на ЭКГ №2 сохраняется во многих отведениях.

Примечание АЛЦ: в контексте клиники - плоский длинный сегмент ST в прекардиальных отведениях, дугообразный сегмент ST III, отчетливое увеличение Т в прекардиальных отведениях уверенно подсказывают, что речь, вероятно, идет об окклюзии ПРАВОЙ коронарной артерии с частичной реперфузией!

===================================

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ:

• Хотя верно и то, что динамика тропонинов может ускорить диагностику - тот факт, что серийные тропонины были в этом случае отрицательными, вовсе не является неожиданным. У этой пациентки ангинальная боль в груди, но НЕТ инфаркта миокарда.
• Стресс-эхо не нужно было делать. Хотя этот тест оказался явно ненормальным - окончательный диагноз уже был очевиден (и был уже поставлен доктором Смитом). Тот факт, что у этой пациентки был классический анамнез нестабильной стенокардии + аномальная начальная ЭКГ + динамические изменения ST-T на 2-й ЭКГ после разрешения боли в груди - является определяющим для диагностики острой коронарной болезни, пока отрицательный результат не подтвердил обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: Если результаты клинического теста, который вы собираетесь назначить, не повлияют на ваше ведение больного - тогда вам, вероятно, нет необходимости назначать этот тест! При стресс-эхо можно получить ложноотрицательные результаты. Катетеризация венечных артерий понадобится в любом случае. Я понимаю, что лечащий врач «хотел быть уверенным» - но реальность такова, что все то, к чему привело выполнение стресс-эхо в этом случае - это задержка ангиографии при одновременном увеличении стоимости лечения.
• Важно научиться распознавать тонкие изменения ЭКГ, такие как неспецифическое выпрямление (выравнивание) ST-T, типа того, что я подчеркнул КРАСНЫМИ линиями на ЭКГ №1. Многие врачи (в том числе некоторые кардиологи) называют такие ST-T «нормальными». Этот случай показывает, что в правильном клиническом контексте такие тонкие изменения ЭКГ могут быть диагностическими. С практикой - становится легче мгновенно распознать такое неспецифическое выпрямление ST-T. Затем вы можете соотнести эти данные с клиническим сценарием, чтобы определить, имеет ли это отношение к данному случаю.
• Наконец, этот случай также иллюстрирует то, что последовательное [т.е. последовательно каждого отведения - прим. АЛЦ] сравнение серий ЭКГ, соотнесенных с анамнезом больного, может привести к точному диагнозу, который может устранить необходимость в «других тестах» до катетеризации сердца.