Изображение субэндокардиальной ишемии
Опубликованы 2 новых фильма:Оригинал - см. здесь.
Этот случай демонстрирует КТ-изображение субэндокардиальной ишемии. Изображение размещено внизу после презентации случая.
Этот пациент неуклюже упал, после чего почувствовал боль в груди. Ему была записана следующая ЭКГ:
ЭКГ мужчины после падения.
В III отведении имеется незначительная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Однако есть и зубцы Q, а нижние зубцы T инвертированы, что указывает на то, что это старый ИМ с постоянной элевацией ST, или, альтернативно, подострый или частично реперфузионный, нижний ИМпST. Имеется несколько крупных зубцов Т в V2 и V3, которые неспецифичны, но могут представлять собой зубцы Т задней реперфузии. В V4-V6 имеется депрессия ST.
Его предыдущая ЭКГ была записана 4 года назад и была нормальной. Она подтвердила, что зубцы Q, нижняя инверсия зубцов T и большие T в V2 и V3 были новыми.
Боль в груди у него нарастала и была записана следующая ЭКГ:
Следующая ЭКГ пациента.
Можно отметить нарастание нижней элевации ST. Также имеется новая депрессия ST в V2-V3 и нарастание депрессии ST в V4, которая максимальна в V3 и V4. Это почти диагностические изменения для нижнего и заднего ИмпST. Однако нижние зубцы Т остаются инвертированными и это нетипично для нижнего ИМпST.
Его первый тропонин I оказался 0,10 нг/мл (слегка повышенный), а симптомы нитроглицерином не контролировались, поэтому его взяли в рентгеноперационную и обнаружили:
- Тяжелую 3-х сосудистую патологию коронарных артерий с вовлечением левой главной КА.
- Хроническую тотальную окклюзию ПКА, заполняющуюся слева направо по коллатералям.
- Тяжелые изменения левой главной коронарной артерии и возникновение боли в груди при введении в нее контраста. Эта боль в груди облегчалась введением нитроглицерина, при этом конечно-диастолическое давление в ЛЖ (LVEDP) снижалось с 26 до 12.
- Пациенту была начата в/в инфузия гепарина и нитроглицерина. Боль при введении нитроглицерина полностью разрешилась.
- Чрескожное вмешательство не выполнялось.
- Пациент был направлен на АКШ.
ЭКГ на следующее утро.
Ишемия почти полностью разрешилась. Имеются нижние и задние реперфузионные зубцы Т. Зубцы Q выглядят меньшими.
Тропонин I в пике достиг 0,106 нг/мл (не очень высокий).
Рутинное эхо на следующий день:
- Региональнеое нарушение движения стенки - нижнезаднее, большое.
- Умеренно снижена сократительная способность ЛЖ; фракция выброса - 47%.
- При сравнении с протоколом исследования в покое 5 годами ранее - региональные нарушения движения стенки являются новыми, равно как и снижение систолической функции левого желудочка.
Резюме:
У пациента наблюдалась кратковременная элевация ST (трансмуральная, а не субэкокардиальная ишемия) области сердца (нижняя и задняя стенки), кровоснабжаемая через коллатералями слева направо из-за хронической полной окклюзии екровоснабжающей эту область ПКА наряду с некоторой обструкцией кровотока по коллатералям из-за изменений левой главной КА.Нижняя и задняя стенки также подвержены хроническому риску субэндокардиальной ишемии из-за такого слабого кровоснабжения. Остальная часть сердца также подвержена высокому риску субэндокардиальной ишемии из-за затрудненного кровотока по левой главной артерии и необходимости кровоснабжения левой главной артерией не только ее нормального бассейна (передней и боковой / ПМЖВ и огибающей), но и нижней и задней стенок.
Итак, что действительно интересно
Неделей раньше пациенту была выполнена амбулаторная КТ брюшной полости. Пациент ожидал своей очереди около месяца, это было связано с жалобами на боль в животе после еды, разрешающуюся приемом нитроглицерина, с «предположением об абдоминальной ишемии».Во время сканирования не проводился ЭКГ контроль, также как и при его амбулаторных визитах из-за боли в животе, вследствие чего и была назначена КТ.
КТ брюшной полости показало:
1. Отмечено атеросклеротическое кальцинирование у устья брюшной и верхних брыжеечных артерий. Эти артерии, по-видимому, остаются проходимыми, однако не исключается гемодинамически значимый стеноз. Нет доказательств ишемии в зоне водораздела этих артерий.2. Сканирование также показало слабое контрастное усиление субэндокарда сердца. Это было замечено только в ретроспективе.
Щелкните на картинке, чтобы увеличить!
Стрелки указывают на плохо перфузируемую область субэндокарда в задней стенке (субэндокард - это слой, ближайший к камере сердца). Поскольку это контрастное исследование, хорошо перфузируемые области яркие при контрастировании, тогда как плохо перфузируемые области остаются темными. Субэндокардиальный слой наиболее восприимчив к ишемии, поскольку он ближе всего к камере высокого давления ЛЖ; так как более высокое давление затрудняет перфузию, в то время как субэпикардиальный (внешний) слой все еще может быть хорошо кровоснабжаем.
Была ли его «абдоминальная боль» фактически нижне-задней субэндокардиальной ишемией?
КТ перфузионная визуализация миокарда
Визуализация перфузии миокарда Sestamibi хорошо известна, как и КТ-коронарная ангиография, но новый способ визуализации - это КТ-изображение перфузии миокарда. Это в основном то, что мы видим на изображении выше. Тем не менее, КТ-визуализация перфузии миокарда редко дает положительный результат в состоянии покоя. Скорее, результат появится при провокационном тесте (стресс-тесте), выполняемым при помощи аденозина или добутамина с изображениями до и после, подобно тому, как это делается с sestamibi, или даже с стресс-эхо. Он может иметь дополнительную пользу в сравнении с более традиционными стресс-тестами.Я думаю, что в основном это дает интересные изображения, которые позволяют нам визуализировать ишемизированное сердце.
Вот несколько ссылок:
Incremental Value of Adenosine-induced Stress Myocardial Perfusion Imaging with Dual-Source CT at Cardiac CT Angiography
Evaluation of myocardial CT perfusion in patients presenting with acute chest pain to the emergency department: comparison with SPECT-myocardial perfusion imaging
Спасибо!
ОтветитьУдалить