вторник, 16 октября 2018 г.

Эта ЭКГ, записанная в сортировке, была показана мне тот час же, без дополнительной информации....

Эта ЭКГ, записанная в сортировке, была показана мне тот час же, без дополнительной информации....

Рассказывает Смит - оригинал см. здесь. Эта ЭКГ, записанная в сортировке, была показана мне тот час же, без дополнительной информации...

ЭКГ, записанная у пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи самостоятельно
Что вы думаете?
Компьютер оценил так: «Умеренная депрессия ST»
Я ответил:

«Нижний ИМО ( ИМ вследствие окклюзии - см. Манифест). Срочно выполните ангиографию».

Доктор Лаура Шраг также сразу заметила изменения и именно поэтому она показала мне эту ЭКГ.

Я попросил уточнить: «Боль в груди? Анамнез соответствующий?»

Ответ: Пациентка - 60-летняя женщина с тремя факторами риска, которую в течение недели беспокоит преходящая боль в груди, сейчас боль постоянная.

Что делает эту ЭКГ диагностической для ИМО, если в данном случае элевация ST составляет менее 0,5 мм?
    • Элевация ST слишком велика относительно амплитуды QRS (QRS очень небольшой)
    • «Массивные» зубцы Т-волны
    • Отсутствие восходящей вогнутости сегмента ST (что делает зубец T массивным)
    • Реципрокная депрессия ST в aVL
    • Зубец Т в V2 в виде «минус-плюс» (указывающий на задний ИМ)
Замечание о специфике этих выводов:
Далее я покажу вам несколько «тонких» ЭКГ, которые мы записали у нас в клинике или были мне присланы. Это тонко НЕГАТИВНЫЕ случаи. Подавляющее большинство этих случаев, о которых меня просили высказать мое мнение развивались в реальном времени потому, так как что врачи были обеспокоены ситуацией, и я говорил им: «ЭКГ не вызывает беспокойства. Пока не направляйте пациента на ангиографию». Я всегда добавляю: «, ЭКГ может быть нормальной даже при наличии ИМ, поэтому я не могу сказать Вам, что ИМО нет, я только могу сказать, что ИМ на ЭКГ НЕ виден. Если вы все равно беспокоитесь, тогда записывайте серийные ЭКГ, выполните эхо и т.д.»

Но в этом случае имеются вполне конкретные изменения ЭКГ и эти изменения очень СПЕЦИФИЧНЫ. В этом случае интервенционалист (отличный парень и мой друг) написал в своем заключении «Неспецифические изменения ST». Многие или даже большинство врачей назвали бы эти изменения «Неспецифическими нарушениями ST-T». В данном случае больше подходит определение «НЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ» изменения [АЛЦ: так как не соответствуют современному определению «диагностических» изменений ЭКГ, но на мой взгляд, как и по мнению Смита, они вполне так диагностические]. Это совсем НЕ «неспецифические» изменения.

 Пациентку отвезли в рентгеноперационную, где выявили 95% стеноз ПКА рыхлым тромбом, который был стентирован.

Вот ЭКГ после ЧКВ:

Элевация ST «ушла». Зубцы Т нормализовались, а в III отведении имеется терминальная инверсия.

Давайте сразу с моей помощью и помощью Кена Грауера разберем эти 2 ЭКГ

Еще один пример того, что тонкие «ишемические» ЭКГ должен рассматривать опытный специалист.

Рис. 1. Сравнение исходной ЭКГ этого случая (КРАСНЫЕ) комплексы ЭКГ с записью после реперфузии (ЧЕРНАЯ линия) критического стеноза ПКА (см. текст). Я как обычно совместил ЭКГ.

Рис. 2. То же сравнение, но с разметкой Кена Грауера.

Рис. 3. Оригинальная иллюстрация Кена.

 Мы рассмотрим - 1) акценты, сделанные доктором Смитом выше, а также 2) некоторые другие моменты:
    • Амплитуда QRST в нижних отведениях часто довольно скромна. В результате, ИМО не может дать такую элевацию ST, как написано в некоторых «рекомендациях». Вместо этого, форма ST-T приобретает первостепенное значение, такое же, как интеграция с помощью нашего «гештальт-анализа» относительного отклонения сегмента ST-T  в случаях, когда имеется не более чем умеренная амплитуда QRS.
    • В научной и практической литературе ведутся постоянные дебаты относительно того, следует ли для оценки величины отклонения сегмента ST использовать базальный уровень сегмента PR или традиционную изолинию (сегмент TP) (рисунок ниже). Оба подхода являются потенциально правильными - в зависимости от конкретного случая. Могут быть значительные артефакты или смещение изолинии, которые делают достаточно трудным определение «базового уровня» на любой рассматриваемой записи. При наличии четких различий между этими линиями, я предпочитаю базовый уровень сегмента PR - учитывая, что сегмент PR обычно укорачивается (и не всегда располагается горизонтально) при мере увеличении частоты сердечных сокращений. Если говорить еще точнее, то я использую точку перехода сегмента PR в зубец Q(R). Другие специалисты предпочитают традиционную изолинию (или сегмент TP). ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Будьте готовы использовать либо сегмент PR, либо TP в качестве вашего «базального уровня», а иногда (когда наличествует много артефактов / смещений изолинии), использовать нечто «среднее» из двух, когда ни одна из этих линий точно не определяется.

Для определения базовой линии используйте либо сегмент PR либо TP.

Продолжаем обсуждение тонких изменений ЭКГ на рисунке выше:
    • На рис. 1 и 2 имеются значительные артефакты на изолинии. Тем не менее, я считаю, что мы можем уверенно определить базовый уровень. Я на рисунке 2, красной горизонтальной линией я изобразил соответствующие базовые линии сегмента PR. Исходя из этого - имеется элевация ST в каждом из 3 нижних отведений. Относительная величина этой элевации ST составляет приблизительно 50% от амплитуды крошечных зубцов r в отведениях III и aVF, что совершенно определенно является клинически значимым!
    • ПРИМЕЧАНИЕ. Даже если вы выбрали изолинию вместо базовой линии PR - элевация ST все еще определяется с наличием также с выпрямленного подъема сегмента ST и массивных зубцов T в каждом из 3 нижних отведениях на ЭКГ при поступлении (красные комплексы на рис 1 и 2).
    • Хотя и достаточно тонкая, но в отведении aVL имеется небольшая депрессия ST (т. е. сегмент ST в этой записи явно опускается ниже горизонтальной базовой линии) (синяя стрелка на рис. 2). Кроме того, терминальный сегмент зубца T в aVL ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ, что хорошо коррелирует с острым ИМО.
    • Д-р Смит подчеркнул «минус-плюс» зубецT в отведении V2, что подозрительно для связанного с ним острого заднего инфаркта. Эта находка очень тонкая, но реальная! Для ясности - я на рис 2 указал розовой стрелкой начальную отрицательную частью этого зубца T и фиолетовой стрелкой - его терминальную часть. (ПРИМЕЧАНИЕ. Это такое же явление, только что описанное для отведения aVL).
    • Волны ST-T в отведениях с V3 по V5 также явно ненормальны! Обратите внимание на выпрямление короткого сегмента ST (особенно в V3, V4) перед резким повышением до более высокого, чем ожидалось, симметричного зубца T (особенно в V3, V4). Я интерпретирую эти данные как дополнительную поддержку связанного с этим сопутствующего острого заднего инфаркта.
    • Наконец, я считаю, что на этой записи есть тонкая, но реальная элевация ST в отведении V1 [прим. АЛЦ - я этого, при прямом сравнении, не вижу!] - или по крайней мере, имеется дугообразная, выпуклостью вверх, форма сегмента ST [согласен полностью - АЛЦ], которая обычно не наблюдается (красная стрелка внутри красного круга в V1). В условиях ЭКГ, предполагающей острую окклюзию правой коронарной артерии, это говорит о вероятном остром вовлечении ПЖ  (для подтверждения этого необходимы правые грудные отведения).
    • ПРИМЕЧАНИЕ. Изменения имеются, в общей сложности, в 9 из 12 отведений ЭКГ (№1) ЭКГ, которая демонстрирует тонкие, но реальные острые изменения ST-T. Это ЛУЧШИЙ способ подтвердить ИМО - а именно то, что острые изменения (хотя и тонкие) встречаются в таком большом количестве отведений ЭКГ!
==================
ЭКГ №2 = ЭКГ после ЧКВ (черная запись). Подтверждение каждой из находок, которые я обозначил выше, следуют из сравнения ЭКГ №1 с 2-й ЭКГ этого случая, записанной после реперфузии.
    • ПЕРВОЕ - Обратите внимание, что на ЭКГ №2 ось во фронтальной плоскости изменилась. Это важно для понимания, потому что мы должны учитывать разные амплитуды QRS при оценке изменений ST-T (т. е. сейчас имеется блокада левой передней ветви). Тем не менее, я считаю, что сравнение каждого отведения ЭКГ №1 и №2 между собой действительно говорит о том, что картина изменилась.
Это различия между ЭКГ №1 и №2, которые я отметил (на рис 1 это особенно демонстративно):
    • Элевация ST в нижних отведениях разрешилась.
    • Депрессия ST  в aVL также разрешилась.
    • В V1 менее выражена «дугообразность» ST и его небольшая элевация.
    • Двухфазные T в V2 исчезли (теперь T чисто положительный).
    • Отведения с  V3 по V5 теперь выглядят нормально. Обратите внимание, что сегмент ST до начала T в V3 и V4 теперь демонстрирует нормальный постепенный подъем (вместо отчетливого угла между сегментом ST  и зубцом Т) - и зубцы T в этих отведениях меньше и менее симметричны, чем на ЭКГ №1.
Я не раз слышал, что такие изменения, толщиной с волосинку, ни о чем не говорят и это, мол, метафизика и шарлатантство!

 Я ни  с кем не спорю, я показываю и рассказываю. Нам есть у кого учиться и чему учиться.

Примечание АЛЦ: 7 лет назад доктор Смит и 2 его ученика принимали участие в исследовании по слепой оценке тонких ЭКГ (118 ЭКГ с ангиографически доказанными окклюзиями и неокклюзиями). Средний процент выявления окклюзий среди участников проекта (это более 1000 врачей) - 55% (чувствительность и специфичность чуть более 50%). И Смит, и его ученики, точно отметили 100% всех окклюзий (специфичность 100% - СТО, Карл, чертовых ПРОЦЕНТОВ!), при небольшой гиперчувствительности (2 ЭКГ были распознаны избыточно, окклюзий не было). Это говорит, что точная ЭКГ-диагностика ВОЗМОЖНА! А пример его учеников - что этому можно научиться!

 БАЛЛЫ ОБУЧЕНИЯ: ЛУЧШИЙ способ отточить ваши навыки интерпретации ЭКГ - регулярно сравнивать записи до и после реперфузии - чтобы увидеть, что изменилось! Это подтверждает, что тонкие первоначальные нарушения были реальными - и дает Вам возможность в следующий раз с самого начала лучше распознавать тонкие, но важные изменения ЭКГ .

Продолжаем общение с доктором Смитом

Вот несколько ЭКГ с нижней элевацией ST, которая является НОРМАЛЬНЫМ ВАРИАНТОМ (нормальный вариант элевации ST):

Я повторю еще раз:
На приведенных ниже ЭКГ вы можете заметить, что нормальная элевация ST может быть очень высокой, в то время как в случае, разобранном выше, элевации ST почти нет. Вот особенности, которые помогают различить изменения ЭКГ, связанные с острым ИМ от НЕ ИМ изменений.

Вот находки, свидетельствующие за ИМО vs нормальный вариант элевации ST:
    • Элевация ST велика относительно амплитуды QRS (а QRS, наоборот, очень мал)
    • «Массивные» зубцы Т
    • Отсутствие восходящей вогнутости сегмента ST (что делает зубец T громоздким)
    • Реципрокная депрессия ST в aVL
    • Т типа «вниз-вверх» в V2 (указывающий на задний ИМ)
К сожалению, многие случаи мы еще не рассматривали в нашем блоге, поэтому я привел оригинальные ссылки.

Widespread ST Elevation. Activate the Cath Lab?



на
Ярлыки: , , ,

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Подписаться на: Комментарии к сообщению (Atom)
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.