Молодой человек со «спазмами» в спине

Молодой человек со «спазмами» в спине

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.
Сначала оцените эту ЭКГ без клинического контекста:

ЭКГ, просто ЭКГ

Что Вы видите? Вы согласны с описанием компьютера - «неспецифические нарушения ST-Т»?
Эта ЭКГ является очень подозрительной в отношении гипокалиемии. Имеется небольшая диффузная депрессия ST с удлиненным интервалом QT и характерной «типа минус-плюс» морфологией зубцов Т в прекардиальных отведениях, вызванной зубцами U. В V2 зубец U выражен особенно, но смазан смещением изолинии. Эта морфология очень маловероятно связана с ишемией и для опытного специалиста по электрокардиографии почти патогномонична для гипокалиемии +/- других сопутствующих факторов, таких как гипомагниемия, удлинение QT, вызванное приемом  лекарственных препаратов и т. д.

Теперь оценим клинический сценарий:

Молодой мужчина около 20 лет почувствовал боли в спине, которые он описал как «спазмы» в спине, а также слабость, усиливавшиеся всю последнюю неделю, и которая стала особенно отчетливой вчера, после поднятия каких-то коробок. Только после полной оценки его медицинских данных я понял, что у него были ХЗП и нарушение пищевого поведения, приведшие к выраженным  электролитным нарушениям.
Поэтому то, я попросил записать ему эту ЭКГ:

Та же ЭКГ, смотрим внимательно! Это гипокалиемия!

Мы диагностировали гипокалиемию на основе данных ЭКГ и анамнеза. Компьютер оценил интервалы QT и QTc как 449 мс и 488 мс соответственно.

Вы согласны?

НЕТ!

Я покажу Вам интервал интервал QT:

Я разметил интервал QT!

На самом деле, практически невозможно точно измерить интервал QT из-за наличия выраженных зубцов U. Нет так нет!

Поскольку зубец T не заметен, мы не можем вычислить интервал QT или QTc. Мы могли бы вычислить интервал QU и QUc (QU = 560 мс, используя формулу Базета при ЧСС  = 71 в мин, а QUc = 609 мс), однако это не является реально необходимым или особо полезным.

Важной находкой в данном случае, является выраженный зубец U, особенно потому, что он часто связан с критической гипокалиемией, что может быть столь же опасным или даже более опасным, чем удлиненный QT без заметных зубцов U. Вот некоторые ключевые моменты рассуждений и доказательств, которые должны заставить вас предполагать (пока не доказано иначе), что заметные зубцы U и длинный QUc должны указывать на значимый риск аритмий:

1) Чем больше кардиомиоцитов реполяризуется позже, тем больше зубец U, тем больше он сливается с зубцом Т и тем больше амплитуда волны T-U, тем самым увеличивая риск развития аритмии. Это утверждение косвенно подтверждается данными Kirchof et al, которые сравнили изменения ЭКГ у 35 пациентов с LQTS* (15 врожденных, 20 приобретенных) с 40 пациентами с ПВХ и нормальным QTc (1). Kirchof и др. обнаружили, что при "слепом" анализе часто невозможно дифференцировать зубцы T и U на ЭКГ пациентов, у которых неизбежно развивалась TdP, и что амплитуда самой большой волны TU, непосредственно предшествующей TdP, была более чем в 3 раза больше у пациентов LQTS с TdP по сравнению с пациентами LQTS без TdP. Фактически они обнаружили, что «заметное увеличение амплитуды волны T-U-волны (в 3 раза выше амплитуды по сравнению с ЭКГ без TdP, увеличение на 80% по сравнению с самой большой волной реполяризации на всей записи ЭКГ) было специфическим для неминуемого развития TdP. "

Рис. От Kirchof и др.: амплитуда волны T-U перед TdP у пациентов LQTS, до ЖЭ у пациентов с другими заболеваниями сердца (контрольная группа) и до ЖЭ, которые не инициировали TdP у пациентов LQTS. Вы можете четко заметить, что в случае развития TdP имелась более высокая амплитуда TU, чем в тех случаях, где Tdp не развивалась.
2) Ранняя последеполяризация обычно считается причиной развития Torsade de Pointes (TdP). Было показано, что низкий уровень внеклеточного калия увеличивает частоту ранних постдеполяризаций. (2) Низкий внеклеточный калий часто ассоциируется с выраженными зубцами U, как показано уже бесчисленное количество раз.

3) Kirchof и др. (1) также обнаружили, что зубец U при синдроме удлинения QTc тесно коррелирует с ранней постдеполяризацией на клеточном уровне, а также что большинство эпизодов TdP происходят из ранних постдеполяризаций, возникающих на гигантских волнах TU, а также на зубцах U когда имеется нормальный интервал QT.
_________________________________________
* - LQTS - синдром удлинения интервала QT. Tdp - Torsade de pointes.

Назад к нашему случаю:

Мы дали пациенту 2 г магния в/в и ждали результатов из лаборатории. Мы решили чуть подождать с калием, поскольку у него был анамнез ХЗП, и, как нам показалось клинически, он был обезвожен, не мочился в течение всего дня до поступления, вызывая беспокойство по поводу острого повреждения почек, которая может ограничить наши возможности восполнения калия. Несмотря на нашу озабоченность, эта ЭКГ является диагностической для гипокалиемии.

Лаборатория дала следующие цифры:

Na⁺ 133 ммоль/л
К⁺ 2,6 ммоль/л
Cl^- 61 ммоль/л
Бикарбонат 60 ммоль/л
Мочевина 75 мг/дл или 12,5 ммоль/л
Креатинин 682 мкмоль/л
Anion Gap 18 ммоль/л (норм 4-12 ммоль/л)
Кальций 2,65 ммоль/л
Phos 3,0 мг/дл
Mg 0,94 ммоль/л (н. 0,66 - 1,07 ммоль/л)

Газовый анализ крови (несколько часов спустя после госпитализации) показали:

pH 7,49
pCO2 66 мм рт. ст.
HCO₃ 49 мэкв/л
BE (избыток буферных оснований) 25,5 мэкв/л

Анализ свидетельствует о хроническом метаболическом алкалозе с компенсацией дыханием. Эти расстройства явно не острые, потому что бикарбонат успел подняться, а рН близок к норме, несмотря на значительные отклонения.  Основным механизмом в этом случае является хроническая рвота, приводящая к большим потерям воды и HCl. Гипохлоремия вызывает метаболический алкалоз.
Потеря Cl и свободной воды вызывает алкалоз, потому что существует относительный избыток положительных сильных ионов по сравнению с нормальной средой (относительно больше Na+, чем Cl-). Поскольку биологические физические процессы связаны с принципом поддержания электрической нейтральности, организм заполняет относительную пустоту отрицательных ионов единственным отрицательным ионом, к которому он имеет неограниченный доступ - HCO^3-.

Эти результаты были аналогичны результатам при предыдущих госпитализациях. На основании результатов анализов и наших оценок в качестве нашей жидкости для регидратации мы решили использовать обычный физиологический раствор. Миртазапин, который принимал пациент, скорее всего и был тем лекарством, которое могло бы привести к удлинению QTc.

Аритмий у него не было зарегистрировано. Троекратное определение тропонина в стационаре дало отрицательный ответ.

После нескольких дней калия и поддерживающей терапии у  него была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ после лечения.

Все изменения разрешились.

Баллы обучения:

• Не доверяйте «автоматическому» измерению QTc.
• Гипокалиемия (+/- гипомагниемия) могут быть надежно диагностированы на основе морфологических особенностей ЭКГ.

Ссылки:

1) Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T-U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome: a systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol. 2009;54(2):143-149.

2) Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society; Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol. 2009; 53(11):982-991.

Комментарий 2-го редактора Кена Грауера

Отличное сообщение от доктора Смита. Meyers & Smith признают, что эта ЭКГ отчетливо указывает на гипокалиемию. Я бы добавил пару мыслей к их прекрасной дискуссии.
===============================

• Исходная ЭКГ (ЭКГ №1) демонстрирует наибольшие изменения в отведении V2 (см. запись на рисунке 1). Однако взглянув на эту пленку первый раз я совсем не был уверен в том, что я внимательно разглядывал волну ST-T (-U) в этом отведении V2, потому что: i) В этом отведении имеются артефакты (т. е. изменения изолинии, таким образом, что ST-TU изменяются от комплекса к комплексу и демонстрируют несколько дополнительных волнообразных изменений в каждом их 3-х комплексов ЭКГ в этом отведении); и, ii) кроме отведения V2 - нелегко сказать, является ли положительное отклонение вблизи середины интервала R-R на ЭКГ № 1 зубцом T, зубцом U или некоторой «сливной» их комбинацией.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, записанных в этом случае (см. текст).

КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ. Возможно, слишком легко пропустить длинный интервал QT (QU) на ЭКГ №1. Чтобы избежать этого: i) вы можете повторить начальную ЭКГ для уточнения, что мы действительно видим в V2; и, ii) убедитесь, что вы фанатично преданы Системному подходу в интерпретации ЭКГ при оценке каждой записи, с которым вы сталкиваетесь! Это единственный реальный способ гарантировать, что вы не пропускаете потенциально важные изменения ЭКГ в своей интерпретации.

• Я выступаю за оценку QT как одного из 3-х самых важных «интервалов» ЭКГ для анализа (т. е. PR, продолжительность QRS и QTc), да, и не забудьте оценить  интервалы на ранней стадии Систематического анализа. Это важно, потому что, если комплекс QRS широк, важно определить, ПОЧЕМУ QRS является широким, прежде чем продолжить дальнейшую интерпретацию.
• Оценка интервала QT должна выполняться в отведении, в котором вы уверенно видите начало и окончание интервала QT - и в отведении, в котором интервал QT выглядит самым длинным! Например, я бы не выбрал I или V1 на ЭКГ №1 для оценки QTc - поскольку интервал QT не выглядит ненормальным в этих отведениях. Окончание T в I отведении, к тому же, выглядит расплывчатым.
• Даже если мы исключим отведение V2 из нашей оценки - QTc на ЭКГ №1 выглядит удлиненным в таких отведениях, как II, в котором QT явно превышает половину интервала RR.
• Согласно доктору Мейерсу, вероятно, не имеет клинического значения для этой начальной ЭКГ, измеряем ли мы интервал QT или QU, поскольку удлинение любого интервала указывает на аналогичные клинические последствия. Практически говоря - конкретное числовое значение этого интервала имеет меньшее значение, чем рассмотрение потенциальных причин этого длинного интервала QT (или QU). Я поддерживаю этот легко запоминающийся СПИСОК: i) определенные лекарства (и / или комбинации лекарств); ii) «электролиты» (низкий K+ / Mg++ / Ca++); и/или, iii) Катастрофы в ЦНС (т. е. инсульт, припадок, кома, травма головы, внутричерепная геморрагия). ПРИМЕЧАНИЕ. Также могут вызывать удлинение QT и несколько других состояний (например, блокады ножек, ИМ/ишемия) . Однако наличие этих других условий обычно, при анализе ЭКГ, очевидно. ЖЕМЧУЖИНА: Всякий раз, когда вы видите удлиненный QTc в отсутствие ишемии, инфаркта или расширения QRS - вспоминайте Лекарства / Электролиты / ЦНС в качестве возможной причины (причин). Затем проведите корреляцию с клиникой.

==============================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ - Лучший способ отточить свои навыки распознавания тонких нарушений, таких как удлинение QTc на ЭКГ №1, - провести сравнение буквально по каждому отведению. Сравнение исходной ЭКГ (вверху на рисунке 1 - записанной при сывороточном K+ = 2,6 ммоль/л) - с ЭКГ № 2, которая была записана после возмещения электролитов.

• Исходя из собственного опыта - ЭКГ менее чувствительна и специфична при небольшой выраженности гипокалиемии. Но в этом случае (согласно доктору Мейерсу) - учитывая клинический анамнез болезни почек + расстройство пищевого поведения с предшествующим анамнезом электролитных нарушений - следует немедленно подумать о гипокалиемии увидев эту ЭКГ №1 и предполагать такой диагноз до тех пор, пока не будет доказано обратное.