Еще раз про электрокардиографически" немой" ИМпST

Еще раз про электрокардиографически" немой" ИМпST

Прислал один из моих читателей, врач "скорой", далее просто Ч.

Ч: "Мужчина около 60 проснулся от внезапно развившейся давящей боли в груди и после того как он понял, что принятые 2 таблетки нитроглицерина не помогли, через 15 минут вызвал "скорую".

В анамнезе: артериальная гипертензия, люмбалгия, "стентирование какой-то артерии 10 лет назад".

Лекарственные препараты: принимает только нитроглицерин при болях в груди.

Осмотр врача "скорой": боль постоянная, ни от чего не меняется, такая же тупая и тяжелая, как 10 лет назад, иррадиирует в левую руку, интенсивность примерно 7/10.

Кожные покровы пепельные, сухие. Легкие чистые.

• Шкала ком Глазго: 15
• ЧДД: 16
• ЧСС: 64
• АД: 162/69
• SpO2: 99%
• Глюкоза крови: 12,8 ммоль/л.

Фельдшер "скорой" записал стандартную ЭКГ:

ЭКГ пациента при поступлении.

Что Вы скажете?"











Ч: "В отведении III имеется «косонисходящая», почти наверняка ишемическая депрессия сегмента ST.

Ч: Поскольку «ишемия II типа не локализуется» (в отличие от элевации ST-при остром повреждении миокарда), эта находка более вероятно соответствует реципрокным изменениям к «электрокардиографически немому» высокому боковому ИМ, чем «нижней ишемии».

Если мы тщательно изучим отведение aVL, то сможем заметить крошечную элевацию ST и непропорционально большие зубцы T (учитывая небольшую амплитуду комплекса QRS)."

Наличие явной реципрокности III и aVL должно Вас насторожить!

Ч: "Обратите внимание, что эти изменения не соответствует нашим критериям ИМпST, но они очень подозрительны. В приемное был вызван кардиолог.

Пациент был доставлен в клинику, к моменту приезда туда боль у пациента стихла и кардиолог назначил еще одну ЭКГ, сказав что на 1-й ЭКГ изменения весьма сомнительны.

Повторная ЭКГ пациента в приемном отделении, примерно через 22 мин после 1-й и 40 мин от начала боли.

Ч: Тропонин при поступлении был отрицательным. С явным нежеланием кардиолога, пациент был госпитализирован в ПИН кардиологического отделения. Тем не менее, в течение всей ночи боль в груди у пациента периодически возобновлялась и стихала.

Врач "скорой" отследил судьбу пациента: утром пациент осмотрен зав. отделением и интервенционалистом.

«На ЭКГ при поступлении отсутствуют признаки ишемического повреждения миокарда, а исходный тропонин был отрицательным. Тем не менее, прерывистая боль в груди у пациента сохранялась в течение всей ночи, несмотря на внутривенное введение нитроглицерина и контроль артериального давления, а уровни тропонина в динамике - явно повысились. Рекомендована экстренная коронарная ангиография... ».

Заключение хирурга:

«ОА - Левая огибающая коронарная артерия - крупного калибра, развитая сеть артерий тупого края, достигающая верхушки. Вторая артерия тупого края стентирована в прошлом и субтотально закрыта, артерия после субокклюзии заполняется по внутрисистемным перетокам. Стентированный сегмент не имеет значимого антеградного кровотока... ».

Ч: Другими словами, виновная артерия соответствует догоспитальной ЭКГ!

Комментарий АЛЦ и заключение

1. Который раз убеждаюсь в коварстве огибающей. Помните, что элевация ST в боковых отведениях может быть мизерной, а реципрокность, как в этом случае, гораздо более демонстративной. В соответствующем клиническом контексте (боль в груди), такая ЭКГ безусловно подразумевает острую коронарную окклюзию (огибающей?) и ИМО.
2. Врачу необходимо не исключить ИМ, а принять его как данность и постараться в кратчайшие сроки исключить другие возможные причины симптомов (динамика ЭКГ, эхо, тропонины, клиника).
3. Если другие причины четко выявить не удается и вероятность ИМ остается высокой, несмотря на "расплывчатую" ЭКГ - немедленная ангиография.
4. На самом деле, заключение о виновнице - огибающей КА, небезупречно. На мой взгляд, зубцы T в V2, V3 непропорционально высоки, а переходная зона слишком  ранняя (между V1-V2) - так что грудные отведения трудно считать нормальными. Я понимаю, что катетеризация подтвердила виновность огибающей, но я все же замечу: а) что в ЭКГ-заключении важно указать, что грудные отведения не нормальны; б) что возможно, придется сменить потенциальную «виновницу» «если изменения в грудных отведениях будут новыми...; и в) что в этом случае нам крайне важно оценить и базальную ЭКГ, чтобы четко заметить изменения, которые мы видим в грудных отведениях, и расценить их как новые или нет (может быть они и не являются новыми - но Вы не можете по первой ЭКГ это уверенно утверждать).