Клинический разбор: Когда отведения III и V1 указывают на одно и то же?

Кен опубликовал еще один замечетельный разбор на тему, которую я давно хотел проиллюстрировать: ECG Blog #496 — When III and V1 Show the Same?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой.

ВОПРОСЫ:

• Следует ли провести катетеризацию?
• Если да, то почему?
• Если нет, то почему?
• Что это за широкие комплексы?
• Являются ли эти широкие комплексы следствием сегодняшнего диагноза?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Основной ритм на рисунке 1 — синусовый, поскольку в длинной полосе ритма во II отведении присутствуют положительные зубцы P с большей частью постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).

• Интервал PR короче перед каждым из широких комплексов (т.е. перед комплексами № 2, 4, 8, 12 и 16).
• Широкие комплексы — это желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Мы знаем, что каждый из вышеупомянутых широких комплексов — это ЖЭ, поскольку наблюдается преходящая АВ-диссоциация.

• Обратите внимание, что каждый из синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, которые мы видим на длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2, своевременный! Это означает, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 совершенно не связаны с вовремя формирующимися синусовыми зубцами P, которые предшествуют этим комплексам (об этом говорит то, что интервал PR перед комплексами № 2, 8, 12 и 16 слишком короток для проведения этих зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками к желудочкам!).
• Обратите также внимание, что зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, которые возникают после каждого из этих широких комплексов, также своевременны! Единственный способ, при котором это может произойти, — это если эти широкие комплексы «возникают снизу» (т.е. исходят из желудочков).

Есть ещё одно доказательство того, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 являются желудочковыми экстрасистолами:

• Нет причин, по которым эти широкие комплексы должны проводиться с аберрантностью, поскольку это позднесистолические желудочковые экстрасистолы (возникающие в конце диастолы, в момент цикла, который практически наверняка следует после окончания рефрактерного периода). Напротив, аберрантно проведённые наджелудочковые комплексы почти всегда возникают в начале цикла, в момент, когда часть проводящей системы ещё находится в состоянии рефрактерности.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на Рисунок 1, чтобы подчеркнуть наличие регулярного синусового ритма.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Окончательное доказательство того, что широкие комплексы на Рисунок 2 являются желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС), следует из морфологии из комплекса № 4, который является сливным (см. лестничную диаграмму на Рисунке 3).

• Лестничная диаграмма объясняет, почему широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 не влияют на возникновение своевременных синусовых зубцов P (т.е. эти ЖЭС не проводятся ретроградно, чтобы повлиять на импульсы синоатриального узла, которые продолжают регулярно деполяризовать предсердия).
• Иная ситуация с комплексом № 4, которому предшествует интервал PR, более длинный, чем интервал PR перед каждым из других широких комплексов. В результате этот зубец под третьей КРАСНОЙ стрелкой способен проводить импульс на коротком расстоянии через желудочки, пока не встретится (т.е. «сольется» с) желудочковым комплексом № 4. В результате формируется сливной комплекс, при котором морфология комплекса QRS № 4 занимает промежуточное положение между морфологией более широких желудочковых комплексов и нормально проведенных синусовых комплексов.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма во II отведении.

ВОПРОСЫ:

• К какому типу желудочковых экстрасистол относятся широкие желудочковые комплексы на рисунке 3? (т.е. можно ли определить, где в желудочках возникают эти желудочковые экстрасистолы?).
• Имеет ли значение место возникновения этих желудочковых экстрасистол в данном случае?

Чтобы ответить на поставленные вопросы, взгляните на рисунок 4, на котором я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники вид этих желудочковых экстрасистол в каждом из 12 отведений.

Рисунок 4: Я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники эти желудочковые экстрасистолы в каждом из 12 отведений.

ЖЕМЧУЖИНА №3: ЖЭ на современной ЭКГ, по-видимому, возникают из путей оттока (выходного отдела) правого желудочка (ВОПЖ).

• ЖЭ, которые мы видим в комплексах №12 и 16, демонстрируют паттерн в грудных отведениях, схожий с проведением при блокаде левой ножки пучка Гиса (т.е. преимущественно отрицательный в передних отведениях V1, V2, V3 и в массе положительные в боковых грудных отведениях V5, V6). ЖЭ с морфологией, подобной БЛНПГ, возникают из правого желудочка (RV).
• В отведениях от конечностей комплексы №2 и 8 демонстрируют вертикальную (хотя и несколько смещенную вправо) ось во фронтальной плоскости. Учитывая преимущественно положительную морфологию комплекса QRS в нижних отведениях, это говорит о том, что электрический импульс распространяется в сторону нижних отведений, поскольку эти ЖЭ возникают в верхних отделах желудочков (в данном случае — из выходного отдела ПЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость места возникновения ЖЭ в данном случае вскоре станет очевидной.

==================================

Вернёмся к сегодняшней первичной ЭКГ и анамнезу:

• Сегодняшний анамнез: Пациент — мужчина среднего возраста, поступивший с синкопе и одышкой.

Для ясности на рисунке 5 я воспроизвёл и разметил эту начальную ЭКГ.

• Как обсуждалось выше, ритм на сегодняшней ЭКГ синусовый (положительные зубцы P на длинной полосе ритма во II отведении) с поздними желудочковыми экстрасистолами, исходящими из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
• Обратите внимание на зубцы Q в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки в этих отведениях) и на инверсию зубца T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 5).

ВОПРОСЫ:

С учётом вышеизложенного анамнеза:

• Как интерпретировать 12-канальную ЭКГ на рисунке 5?
• Стоит ли провести катетеризацию?

Рисунок 5: Я воспроизвёл и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

МОЯ интерпретация сегодняшней 12-канальной ЭКГ:

Для ясности на рисунке 6 я подошёл к интерпретации сегодняшней первичной ЭКГ с другой точки зрения, чем та, что представлена на рисунке 5. Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ находки, полученные с этой новой точки зрения, на рисунке 6:

• Частота регулярно возникающих синусовых зубцов P на рисунке 6 высокая (около 115 в минуту), поэтому основной ритм — синусовая тахикардия.
• Присутствует паттерн S1Q3T3 (т.е. зубец S в отведении I с инверсией как зубца Q, так и зубца T в отведении III).
• Значение rSr' в отведении V1 в сочетании с терминальными узкими зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ).
• Зубцы S в грудных отведениях долго сохраняются и на рисунке 6 присутствуют в отведениях V5, V6 (тогда как в норме в боковых грудных отведениях преобладают зубцы R без зубцов S).
• Симметричная инверсия зубца T присутствует в нескольких отведениях при синусовом проведении (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 6, при этом инверсия зубца T в меньшей степени также наблюдается в отведении aVF).

Рисунок 6: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения на сегодняшней ЭКГ (см. текст).

====================================

Подводя итог:

У данного пациента с обмороком и одышкой (но не болью в груди) совокупность изменений ЭКГ, описанных выше на рисунке 6, с большой долей уверенности указывает на острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), а не на ишемию, вызванную острым сердечным заболеванием.

• ЖЕМЧУЖИНА №4: При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III — следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром сердечном заболевании). Именно это мы видим на ЭКГ на рисунке 6.
• Острая «перегрузка» ПЖ проявляется на ЭКГ инверсией зубца T (и/или депрессией сегмента ST), которая присутствует как в передних, так и в нижних отведениях (особенно в отведении III). Если она наблюдается как в передних, так и в нижних отведениях, в сочетании с синусовой тахикардией и другими ЭКГ-признаками, соответствующими острой ТЭЛА (как показано на рисунке 6), следует подозревать субмассивную ТЭЛА. Эти ЭКГ-признаки были выявлены в сегодняшнем случае и подтверждены КТ легких.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Тот факт, что частые ЖЭ на сегодняшней первичной ЭКГ связаны с ВОПЖ, согласуется с диагнозом острой ТЭЛА!

=================================

В качестве обзора — на рисунке 7 ниже я привожу список ЭКГ-признаков, на которые следует обратить внимание при постановке диагноза острой ТЭЛА. Наличие нескольких из этих признаков в сочетании с предполагаемым клиническим анамнезом требует дальнейшего обследования с помощью КТ легких.

• У сегодняшнего пациента, безусловно, имелся предполагаемый клинический анамнез (обморок и одышка, но без боли в груди).
• На ЭКГ, представленной на рисунке 6, отмечены синусовая тахикардия — «перегрузка» ПЖ (с диффузной инверсией зубца T в грудных отведениях + инверсия зубца T в отведении III), S1Q3T3 — неполная БПНПГ — сохранение зубцов S (сохраняющихся в отведении V6), а также частые желудочковые экстрасистолы, исходящие из выходного тракта ПЖ.

Рисунок 7: Данные ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ECG № 443, где данные эхокардиографии и КТ легких подробно рассматриваются в рамках другого случая).

==================================

Благодарность: Выражаю свою признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись.

====================================