Имеются ли острейшие зубцы Т? И как мы можем это узнать?

Мужчина примерно 50 лет обратился с жалобами на нарастающую сильную боль в груди при физической нагрузке, которая только что прошла, прямо перед тем, как в приемном у него была записана ЭКГ (Are there hyperacute T-waves? And how can we know?)

Время ноль.

Зубцы Т в отведениях I и II острейшие?

Трудно сказать.
Тогда как мы это узнаем?
Посмотрим по динамике на ЭКГ!

Посмотрите, что происходит, когда сердце восстанавливается после эпизода ишемии. Зубцы Т сдулись, демонстрируя, что первый из них действительно был очень острым.

2 часа

Зубцы Т во II отведении значительно меньше.
В отведении I нет большой разницы

Тропонины оказались повышенными, поэтому пациенту была назначена срочная ангиография.

3 часа

Теперь зубцы Т меньше в обоих отведениях I и II.
Но также и в отведении aVL

После ангиограммы:

На следующий день:

Зубцы Т теперь меньше во многих отведениях, включая V4-6.

II отведение, все по порядку:

Посмотрите еще раз на ЭКГ 1:

Теперь посмотрим на нашу систему анализа острейших зубцов Т:

Сначала система просматривает все комплексы в каждом отведении и вычисляет «усредненный».

Затем измеряют площадь под кривой зубца Т, амплитуду QRS и симметрию:

• Красный — острейший зубец Т.
• Зеленый не является острейшим
• «ms» — единица площади, деленная на амплитуду QRS.
• «%» — это процент зубца Т, который находится перед пиком: измеряет симметрию.

Отведение II является острейшим, поскольку длительность «ms» очень велика и составляет 69 ms.

Наша система смотрит на:

1) область под кривой соотношения амплитуд зубцов T и QRS (чем выше соотношение, тем более вероятно, что это острейшие T) (обозначается «ms»
2) симметричность (чем симметричнее, тем более вероятно, что это острейшие Т, (это обозначается «%»)
3) вогнутость вверх (чем меньше вогнутость, тем вероятнее острейшие T)

Эти значения мы брали на случаях с vs. без острейших Т и выполнил логистическую регрессию, чтобы найти лучшую комбинацию переменных для диагностики.

Результат: чтобы сказать, что ЭКГ представляет собой ИМО, необходимо наличие двух последовательных отведений с острейшими зубцами Т.
Здесь вы можете видеть, что только в отведении II были коронарные Т (как показано красным).

Нам еще предстоит многое доработать, чтобы улучшить эту систему.

Продолжение

Тропонины за 26 часов, справа налево:

Эхокардиограмма:

• Легкое концентрическое утолщение стенки левого желудочка, нормальный размер полости и нормальная систолическая функция.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 64%.
• Нарушений движения стенки левого желудочка не выявлено.

Ангиограмма:

• Тяжелая ишемическая болезнь двух сосудов левой доминантной системы, включающая стеноз от 70 до 80% с вовлечением дистальной левой главной/бифуркации. Это является причиной инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
• Также могут наблюдаться гемодинамически значимые стенозы, огибающей  в АВ-борозде, проксимальный стеноз левой задней нисходящей и среднего сегмента ПМЖВ.
• Окклюзия проксимальной недоминантной ПКА вряд ли имеет клиническое значение.

Смит: не знаю, почему это так. ЭКГ показывает нижнюю ишемию.

Оценка кардиологической бригады с предпочтением срочного аортокоронарного шунтирования при повышенном syntax score (30), молодом возрасте пациента и стенозе, вовлекающем левую главную бифуркацию и левую доминантную систему.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Перефразируя известную поговорку: ишемический процесс «часто является лишь вопросом времени». Сегодняшнее сообщение Стива Смита очень проницательно показывает, насколько существенно время регистрации ЭКГ (или, будем надеяться, нескольких ЭКГ) может влиять на получаемую нами ЭКГ-картину.

Сегодняшний пациент - мужчина лет 50 с чем-то, у которого наблюдалась все более тяжелая стенокардия напряжения, при которой его боль в груди только только разрешалась к моменту записи его первоначальной (в приемном) ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1).

• НО — Как часто пациенты своевременно приходят на обследование?
• Сколько пациентов, которых ВЫ принимаете, ждут 2 часа? — или 3 часа? — или дольше?
• Сколько пациентов не обращаются в отделение неотложной помощи до следующего дня?

ВОПРОС:

• Какое обычно лечение получают большинство из этих пациентов, если они относятся к числу тех, кто откладывает визит в отделение неотложной помощи на 2 или 3 часа (или дольше)?
• КЛЮЧЕВОЙ момент: доктор Смит умело иллюстрирует, как картина ЭКГ, которую мы видим, так часто является «вопросом времени» — во многом зависит от того, когда была получена каждая ЭКГ, относительно степени тяжести боли в груди, которую испытывает пациент во время записи каждой конкретной ЭКГ.
• Неявно Смит обсуждает, насколько важно сравнивать серийные ЭКГ в контексте относительной тяжести боли в груди.

==================================

ОТВЕТ: Если время выбрано «неправильно» (т. е. прошло достаточно времени после разрешения боли в груди), то ЭКГ может выглядеть вполне нормальной, а эпизод ишемии у пациента может быть не замечен (т. е. «псевдонормализация»).

Я ограничиваю свои комментарии сравнением только двух из пяти ЭКГ в сегодняшнем случае. Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ результаты на исходной ЭКГ (ВЕРХНЯЯ кривая на рисунке 1). Для сравнения двух записей маркировка нижней ЭКГ не требуется.

• Учитывая анамнез - разрешения боли в груди у пациента с недавно нарастающей тяжестью стенокардии, мой «взгляд» сразу же привлек зубец Т во II отведении ЭКГ № 1, который, проще говоря, выглядел «слишком большим» для своего комплекса QRS (внутри КРАСНОГО прямоугольника в отведении II).
• В контексте этого острейшего зубца Т в отведении II зубцы Т в отведении I и aVL также выглядели непропорционально комплексу QRS в этих соответствующих отведениях (зубец Т в отведении I составлял более половины высоты QRS в этом отведении, а пик зубца Т в отведении aVL «толще», чем ожидалось, с основанием зубца Т, которое шире, чем ожидалось, учитывая зубец R в этом отведении).
• Затем мой «взгляд» привлек глубокая, симметричная инверсия зубца Т в отведении V1, которая, возможно, слишком глубока для изолированной инверсии зубца Т в отведении V1, которую я увидел (внутри КРАСНОГО прямоугольника в V1).

В контексте недавнего эпизода стенокардитической боли в груди я знал, что зубцы Т в отведениях II и V1 явно отражают острый процесс, пока не доказано обратное. Картину во всех других отведениях на этой исходной ЭКГ необходимо интерпретировать, зная, что ЭКГ №1 определенно ненормальна!

• Заметным контрастом с чрезвычайно глубокой инверсией зубца Т в отведении V1 является едва заметная, но реальная депрессия точки J в отведениях V2 и V3. Учитывая, что в этих двух отведениях обычно наблюдается небольшая восходящая элевация ST - эта депрессия точки J (особенно с уплощением зубца Т в отведении V2) предполагает вовлечение задней стенки, пока не доказано обратное (эта небольшая депрессия точки J заключена между противоположными СИНИМИ стрелками в этих отведениях) .
• Хотя по отдельности может быть трудно отличить вариант реполяризации от острейших зубцов Т в 4 отведениях с синими вопросительными знаками (в контексте знания того, что все упомянутые до сих пор отведения явно ненормальны), я интерпретировал зубцы Т в отведениях аVF; V4, V5, V6 также как острейшие.

Это приводит меня к картине ST-T в отведениях III и aVR (ФИОЛЕТОВЫЕ вопросительные знаки).

• Обычно при диффузной субэндокардиальной ишемии наблюдается депрессия ST во многих отведениях с элевацией ST в отведениях aVR>V1 (с эпизодической элевацией ST также в отведении III). Но на сегодняшней первоначальной ЭКГ мы, по сути, видим противоположную картину ЭКГ у этого пациента, у которого был тяжелый приступ стенокардии, который только что разрешился на момент записи ЭКГ №1!
• Я интерпретировал эти изменения ЭКГ как если и не указывающие на недавнее событие, то как согласующиеся с диффузной субэндокардиальной ишемией у пациента с многососудистым заболеванием (хотя и трудно локализовать «виновника», учитывая, насколько генерализованы эти изменения ST-T).

Обсуждение Смита выше комментирует последовательную эволюцию ЭКГ в течение 5 записей.

• Тем не менее, я посчитал, что прямое сравнение первой и последней ЭКГ в этой последовательной эволюции (как я показываю на рисунке 1) должно помочь нам лучше оценить вопрос «времени» в нашей оценке пациентов, у которых боль в груди может уменьшиться к тому времени, когда мы их увидим.
• Нам необходимо не забыть включить запись о наличии и относительной тяжести боли в груди во время записи каждой ЭКГ у пациента с болями в груди.

P.S.: ВЫ заметили паттерн S1Q3T3 на двух ЭКГ, показанных на рисунке 1?

• Хотя зубец Т на ЭКГ №1 инвертирован лишь слегка, это все равно можно квалифицировать как S1Q3T3. S1Q3T3 более отчетлив на ЭКГ №5.
• Жемчужина: Имейте в виду, что паттерн S1Q3T3 при отсутствии наводящего на размышления анамнеза и других ЭКГ-находок острой ТЭЛА является чисто неспецифическим признаком. Само по себе наличие такой картины ЭКГ не обязательно означает, что у пациента тромбоэмболия легочной артерии.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ — в сравнении с повторной ЭКГ, сделанной на следующий день.

---

Комментарий доцента Цепова А.Л.

Сегодняшняя демонстрация последовательных изменений ЭКГ у пациента после разрешения боли в груди заставила меня в очередной раз «сильно» задуматься. Признаюсь, что нелокализованность явно коронарных Т меня обескуражила, но просмотрев предложенную динамику ЭКГ несколько раз (а я стараюсь просматривать ЭКГ Стива до перевода его размышлений и анализа), я вдруг осознал, что что-то подобное я уже видел!

Похожую картину, но только без выраженной элевации и реципрокности, я встречал при «синдроме ствола» - т.е. при выраженном стенозе вплоть до субмаксимальной окклюзии левой главной.

Сегодняшняя «странность» ЭКГ в том, что я не увидел ни диффузной субэндокардиальной ишемии в классическом ее представлении (распространенная депрессия ST с максимумом в V4-5), ни выраженной реципрокности ST в грудных отведениях в соответствии с современными взглядами (см. краткий обзор на рисунке ниже). Но внезапно я осознал, что совершенно обычным делом при тяжелых поражениях коронарного русла (=многососудистое) является диффузная субэнокардиальная ишемия вплоть до трансмуральной! Это по-прежнему ишемия II типа (в отчете по ангиографии пациента нет ни слова о тромбе), но выраженность такой диффузной ишемии такова, что она приводит не к распространенной депрессии ST, а к распространенным коронарным Т (трансмуральное повреждение) и инфаркту миокарда (также II типа!) с динамикой тропонинов. Кстати, непроведенное стентирование и направление на АКШ также в логике произошедших событий.

Все еще больше усложняет наличие ХРОНИЧЕСКИ закрытой ПКА у обсуждаемого пациента! Динамику на представленных ЭКГ я описываю как совокупность ЛЕВОЙ ишемии (ЛКА)... 

Я полностью осознаю трудности интерпретации этих ЭКГ по отдельности! По отдельности - каждая ЭКГ - неспецифична! Да и в совокупности - все непросто.

Понимая Российские реалии все описывать в виде заключений, предлагаю каждому читателю САМОСТОЯТЕЛЬНО попытаться сформулировать заключение, отражающее происходящее.

Рисунок 2. Признаки окклюзии левой главной коронарной артерии.

У меня получилось что-то типа: динамика реперфузии ИМ II типа вследствие многососудистого поражения коронарного русла (диффузная субэнокардиальная ишемия вплоть до диффузного трансмурального повреждения).

Уважуха Стиву за уникальную задачку и интересные поводы для размышлений!

Thanks Steve for the unique challenge and interesting food for thought!