Смещение изолинии. Но что еще?

Автор Магнус Носсен: Baseline wander. But what else do you see?

Приведенная ниже ЭКГ была записана у 65-летнего мужчины с продолжающейся болью в груди. У него в анамнезе гипертония и курение. В остальном он здоров. Предыдущей ЭКГ для сравнения нет. Что вы думаете?

ЭКГ №1

Интерпретация: Качество приведенной выше ЭКГ не является оптимальным. Имеются значительные смещения изолинии, что усложняет интерпретацию ишемических изменений. На ЭКГ синусовый ритм 90 в минуту. Имеется слегка расширенный QRS (около 120 мс), что соответствует неспецифической задержке внутрижелудочковой проводимости (ННВЖП). Интервал PR короткий, но четких дельта-волн нет.

Несмотря на отклонение изолинии, в III отведении имеется значительная конкордантная элевация сегмента ST. Вероятно, также имеется очень небольшая конкордантная элевация ST в отведении aVF. В боковых отведениях I и aVL наблюдается реципрокная депрессия ST, при этом в отведении aVL наблюдается конкордантная депрессия ST. Зубец S в отведении V2 имеет глубину 17 мм, а сегмент ST в отведении V2 изоэлектричен. При слегка удлиненном QRS и значительном зубце S можно было бы ожидать некоторой дискордантной элевации ST в отведении V2. Другими словами, в V2 имеется несоответствующий изоэлектрический сегмент ST.

Объединив все вышеперечисленные данные, можно сделать вывод, что ЭКГ несет довольно тревожную, если не диагностическую, информацию о нижнем и заднем ИМО. Эти изменения не были замечены. Однако из-за характера симптомов пациента госпитализировали. Приведенная ниже ЭКГ была записана через 45 минут после первой, при этом на момент записи ЭКГ № 2 у пациента не было боли в груди.

Что Вы думаете сейчас?

ЭКГ №2

Снова синусовый ритм, короткий PR и ННВЖП. На ЭКГ теперь видно разрешение конкордантных сегментов ST в нижних отведениях. Теперь наблюдается очень небольшая элевация ST в V2, как и следовало ожидать при должной дискордантной элевации ST, дискордантной (в противоположном направлении) от предшествующего преимущественно отрицательного QRS (зубец S).

Перфузия по артерии восстановилась.

Никаких комментариев относительно динамических изменений ЭКГ на повторной ЭКГ не последовало.

К счастью, у пациента произошла спонтанная реперфузия. У него не было болей в груди, и на следующий день ему выполнили коронарографию. КАГ показала 99% тромботическое поражение проксимальной части ПКА, которое было стентировано. Из-за быстрой спонтанной реперфузии пик высокочувствительного тропонина I достиг уровня чуть менее 5000 нг/л.

Этот ИМО остался незамеченным, и, если бы артерия не реперфузировалась сама по себе, у пациента мог бы случиться очень обширный инфаркт миокарда. Ему поставили диагноз ИМбпST.

Что говорит ИИ-модель Королевы Червей об ЭКГ в сегодняшнем случае?

Интерпретация ЭКГ № 1 Королевой Червей.

Интерпретация ЭКГ № 2 Королевой Червей.

Обсуждение: Изменения при ИМО могут быть малозаметными. При наличии широкого комплекса QRS и смещениях изолинии интерпретация затруднена. ИИ Queen of Hearts уверенно идентифицирует первую ЭКГ в сегодняшнем случае как окклюзионный инфаркт миокарда (высокая уверенность в ИМО). Повторная ЭКГ после реперфузии столь же уверенно признается не ИМО.

Результат в сегодняшнем случае был хорошим, но это произошло не из-за экспертной интерпретации ЭКГ, а скорее из-за счастливого стечения обстоятельств. ИМО можно было бы распознать, если бы использовалась QoH.

Смит прокомментировал:

Примерно в 33% случаев, которые каждый назвал бы ИМпST, происходит спонтанная реперфузия (поток TIMI-1, 2, 3) еще до проведения экстренной ангиографии (обычно менее 90 минут времени от двери до баллона).

У 20% имеется поток TIMI-3.

Примерно в 43% всех ИМО имеется диагностическая элевация ST. В 57% этого не происходит, и их называют «ИМбпST». Но многие из этих ИМО спонтанно реперфузируются ко времени ангиографии на следующий день, так что на ангиограмме на следующий день 25% ИМбпST имеют поток TIMI-0, а 34% имеют поток TIMI 0-1 без коллатерального потока.

Когда они к вам обращаются с признаками ИМО, вы не знаете в каком из этих случаев произойдет реперфузия. Так что все случаи надо лечить экстренно. Многие тонкие ИМО не диагностируются до ангиографии на следующий день, во время которой теряется большая часть миокарда. У них гораздо более высокая смертность и худшая функция ЛЖ, чем при ИМбпST с открытой артерией на следующий день.

Следовательно, вы должны найти способ распознавать эти тонкие ИМО по прибытии, чтобы обеспечить быстрое вмешательство. Экспертная или искусственная интерпретация ЭКГ — единственный способ сделать это.

У значительной части пациентов с ИМО спонтанной реперфузии не происходит, и использование QoH может обеспечить более своевременное лечение и лучший результат для этих пациентов.

Уроки:

• Тренируясь можно научиться распознавать ИМО, несмотря на отклонения изолинии и широкий комплекс QRS.
• Королева Червей уже делает это очень хорошо и может улучшить лечение пациентов с ОКС.
• Нам необходимо лучше выявлять пациентов с продолжающейся коронарной окклюзией, поскольку в сегодняшнем случае мы не можем рассчитывать на то, что пациентам повезет с реперфузией.
• Если качество ЭКГ плохое, рекомендуется сделать повторную запись. Иногда запись низкого качества — это все, что у вас есть для принятия решения.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора. Носсен выделяет ряд важных моментов:

• Судя по комментариям докторов Носсена и Смита — первоначальная ЭКГ является абсолютно диагностической для острого нижне-заднего ИМО.
• Что касается Др. Носсен — наличие как расширения QRS, так и отклонения изолинии + значительные артефакты усложняют оценку острого ИМО. Тем не менее, этот 65-летний мужчина с факторами риска (курение, гипертония) был госпитализирован с «продолжающейся болью в груди», которая, очевидно, была достаточно тяжелой, так что эта боль в груди (а не первоначальная ЭКГ) была причиной, по которой в конечном итоге была проведена катетеризация сердца (хотя катетеризация сердца была проведена только на следующий день). Дело в том, что у сегодняшнего пациента был высокий риск развития острого явления.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Хотя понятно, что врачи неотложной помощи могли пропустить едва заметные, но реальные изменения ST-T при остром ИМО на начальной ЭКГ – учитывая высокую вероятность острого события – технические проблемы, касающиеся начальной ЭКГ, должны быть решены сразу же, путем простого повторения ЭКГ:

• Рассмотрим рисунок 1, на котором я отметил ключевые находки в отведениях от конечностей. Возникает вопрос: какой из 8 комплексов в отведениях от конечностей на исходной ЭКГ точно передает вид ST-T?
• Например, если бы в отведениях от конечностей наблюдались только 3 комплекса - т.е. комплексы № 5, 6, 7 (внутри пунктирных КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 1), было бы гораздо яснее, что в отведении III имеется острейшая элевация ST, и в меньшей степени также в отведении aVF (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях) — с реципрокной депрессией ST в отведении aVL (РОЗОВЫЕ стрелки).
• С другой стороны, я не был бы совсем уверен в элевации ST в отведениях III и aVF (как и в реципрокной депрессии ST в отведении aVL), если бы единственные комплексы, наблюдаемые в отведениях от конечностей, выглядели как комплексы № 3, 4.
• И, по словам доктора Носсена — при наличии острого нижнего ИМО — потеря обычного нормального незначительного, слегка наклоненного подъема ST в отведении V3 указывает на связанный задний ИМО (СИНИЕ стрелки в этом отведении показывают легкую депрессию ST в точке J).

ПРИМЕЧАНИЕ. Возможно, будет полезно осознать, что причина такого большого количества артефактов в отведениях от конечностей — результат некоторого нарушения или движения (т. е. тремора? ерзания? царапания?) в электроде на левой руке.

• Согласно моему комментарию в сообщении «Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?» — левая рука может быть быстро определена как «виновная» конечность, поскольку артефакты изолинии максимальны в отведениях I, III и aVL — присутствуют, но меньше в отведениях aVR и aVF — и совсем отсутствуют в отведении II.
• Возможность в течение нескольких секунд идентифицировать «виновную» конечность, ответственную за артефакт, может предложить «быстрое решение» (т. е. попросить пациента прекратить чесать или двигать «виновной» конечностью) — а затем повторить ЭКГ, чтобы прояснить истинную природу или морфологию ST-T.

ПРИМЕЧАНИЕ. Заметили ли вы, насколько уже выглядит QRS в отведении V4 по сравнению с другими отведениями? Это связано с тем, что тонкая терминальная часть QRS в V4 остается незамеченной, поскольку она почти полностью лежит на изолинии (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этом отведении).

• Этот вывод иллюстрирует важность постоянного использования более чем одного отведения для мониторинга при оценке ширины QRS при тахиаритмии (поскольку в противном случае вы можете ошибочно принять тахикардию с широкими комплексами за СВТ, если часть QRS лежит на изолинии в единственном отведении которое вы мониторируете).

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Как не пропустить «динамические» изменения ST-T:

В сегодняшнем случае были пропущены не только данные за острые изменения ST-T на ЭКГ №1, но и новые изменения ST-T в отведениях конечностей на ЭКГ № 2 (по сравнению с ЭКГ № 1). Знание следующих моментов поможет НЕ упустить из виду характерные «динамические» изменения ST-T:

• Нам необходимо искать «динамические» изменения ST-T на серийных записях, потому что их обнаружение (особенно если характер этих изменений коррелирует с клинической ситуацией) — является диагностическим признаком острого события!
• В сегодняшнем случае — у этого пациента с «продолжающейся болью в груди» на момент поступления — боли в груди через 45 минут, когда была записана ЭКГ № 2, больше не было. Нам необходимо осознавать, что если элевация ST разрешается в сочетании со снижением (или облегчением) боли в груди, с заменой элевации ST реперфузионными зубцами Т (депрессия ST и/или инверсия зубца Т) — эти «динамические» изменения ST-T говорит нам о том, что «виновная» артерия спонтанно реперфузировалась!

ЖЕМЧУЖИНА: Если серийные ЭКГ не сравниваются друг с другом, тонкие, но важные изменения ST-T будут упущены. Эти изменения ST-T между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 в сегодняшнем случае не были замечены.

• ПОСМОТРИТЕ на Рисунок 2.
• Разве не стало намного проще распознавать реперфузионные изменения ST-T теперь, когда я расположил отведения от конечностей ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 рядом друг с другом? (Сравнение КРАСНЫХ/РОЗОВЫХ и СИНИХ стрелок на рисунке 2).
• ИТОГ: Даже если бы острые признаки на ЭКГ № 1 остались незамеченными (появление реперфузионных волн ST-T в сочетании с разрешением боли в груди в момент записи ЭКГ № 2), это бы подтвердило острый ИМО и необходимость немедленной катетеризации (вместо того, чтобы откладывать катетеризацию до следующего дня).

Рисунок 2: Сравнение изменений ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 и ЭКГ №2. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).