Боль в груди и седловидная элевация ST. В каком из этих 6 случаев нам следует активировать экстренную катетеризацию? А как проявит себя Королева?

Автор Магнус Носсен: Chest pain and Saddleback STE. For Which of these 6 Cases should we Activate the cath lab? And how does the Queen of Hearts perform?

Ниже приведены ЭКГ шести разных пациентов. Все пациенты обратились в скорую помощь из-за остро возникшей боли в груди. Представьте, что вы получили эти ЭКГ в режиме реального времени и вас спрашивают, следует ли активировать катетеризацию? На всех ЭКГ в этом случае имеется седловидная элевация ST. Какая из ЭКГ соответствует ИМО?

ЭКГ №1

Случай 1. Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине 70 лет с болью в груди. ЭКГ первоначально записывалась при скорости бумаги 50 мм/с. Он был сжат по оси X, поэтому выглядит так, как будто он был записан со скоростью 25 мм/с. Что вы думаете?

ЭКГ №2

Случай 2: ЭКГ была записана у 45-летнего курильщика, страдающего диабетом, с болью в груди. Что вы думаете об изменениях ЭКГ здесь?

ЭКГ №3

Случай 3. Эта ЭКГ была записана у 55-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди и потливостью. Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?

ЭКГ №4

Случай 4: Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине около 80 лет с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в спину. Как бы вы оценили изменения ЭКГ здесь?

ЭКГ №5

Случай 5: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины примерно 50 лет с болью в груди и эпигастральной области. Являются ли эти изменения ЭКГ доброкачественными или нет?

ЭКГ №6

Случай 6: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины около 70 лет с ощущением дискомфорта в груди, напоминающим тяжесть. Что вы думаете?

Обсуждение: Когда у пациента появляются боли в груди и подъем сегмента ST, нам необходимо оценить, является ли подъем ST ишемическим по своей природе. Сегмент ST и начало зубца Т на неишемической ЭКГ обычно имеют слегка вогнутый подъем. Ишемия часто приводит к выпрямлению сегмента ST, а иногда и к его выпуклости вверх. Седловидный сегмент ST обычно не бывает ишемического происхождения, но, как и во всех других «правилах», существуют исключения. В сегодняшнем сообщении мы показали шесть ЭКГ, из которых три были ИМО, а три — нет.

Случай №1 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ ритм синусовый с узким комплексом QRS. В нижних отведениях (II, III и aVF) имеется элевация ST с седловидной морфологией. Нижние отведения не имеют отчетливого зубца J. Зубцы Т объемные и кажутся острейшими. Более того, в высоких латеральных отведениях aVL и I наблюдается реципрокная дискордантная депрессия ST и инверсия зубца Т. При осмотре прекардиальных отведений наблюдается заметная небольшая депрессия ST в отведении V2 и неадекватно изоэлектрический сегмент ST в отведении V3. Все эти данные в совокупности позволяют считать эту ЭКГ для диагностической для нижнего и заднего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Больного в данном случае лечили так, как если бы у него был продолжающийся ИМО. Первичное ЧКВ было невозможно, поэтому пациенту в скорой помощи были введены тромболитики. Он прибыл в наше отделение неотложной помощи без боли и с ЭКГ, показанной ниже. Как видите, ЭКГ кардинально изменилась после тромболитической терапии. Сейчас наблюдается реперфузия артерии.

ЭКГ после тромболизиса

Как вы можете заметить, элевация ST в нижних отведениях исчезла. В нижних отведениях все еще сохраняются острейшие зубцы Т и депрессия ST V2-V4. Вместе с улучшением ЭКГ боль у пациента также резко уменьшилась. Это, конечно, доказывает, что первоначальная ЭКГ была ИМО и что артерия реперфузировалась. Позже в тот же день при катетеризации было стентировано проксимальное 99% поражение ПКА. Тропонин Т достиг максимума в 4051 нг/л. (URL < 14 нг/л)

Если на ЭКГ после тромболитиков отмечается нормализация сегмента ST и изменения зубца Т и у пациента нет боли, необходимости в срочной КАГ нет. Разумно подождать несколько часов после тромболитиков, если вы уверены, что артерия реперфузирована. Исследование GRACIA-2 показало, что ЧКВ безопасно через 3–12 часов после тромболизиса. Конечно, реперфузированная артерия может повторно окклюзироваться в любое время, поэтому, чтобы не «прозевать» повторную окклюзию, этим пациентам необходимо контролировать сегмент ST и немедленно провести катетеризацию. Интерпретация QoH (ниже) указала на ИМО с высокой степенью уверенности (ЭКГ №1).

Случай № 2 Фейк (имитация), версия 2 Королевы все делает правильно

Вторая ЭКГ в сегодняшнем случае была записана у 45-летнего мужчины, злостного курильщика. Эту ЭКГ мне показал коллега, который спросил мое мнение. Я сказал, что думаю, что это похоже на фейк (другими словами, на имитацию ИМО).

ИМ у пациента был исключен, поскольку серийные тропонины оказались отрицательными. Эхокардиография не выявила нарушений движения стенок. Позже была получена предыдущая ЭКГ, которая показала аналогичные изменения. На ЭКГ №2 действительно имеется депрессия ST и инвертированный зубец Т в отведении aVL, как и на первой ЭКГ в сегодняшнем случае. Вы можете спросить, почему эта реципрокная депрессия ST не указывает на ишемию? Сегмент ST и зубец Т в отведении aVL конкордантны комплексу QRS. Это существенная разница, и поэтому инверсии зубца Т, наблюдаемой в aVL, нельзя придавать то же значение, что и в первом случае в сегодняшнем сообщении. (Для получения дополнительной информации см. комментарий доктора Смита ниже). Также нет признаков задней ишемии (депрессии ST) в отведениях V2-V4.

Смит: В aVL имеется некоторая реципрокная депрессия ST. Реципрокная депрессия ST в aVL иногда наблюдается на неишемических ЭКГ, но почти никогда не наблюдается при перикардите (Bishof et al.). Более того, инверсия зубца Т в aVL является нормальной находкой, поскольку ось QRST нормальна; это означает, что ось QRS и ось зубца Т расположены близко друг к другу. Ось QRS составляет примерно 110 градусов, а ось зубца Т — примерно 80 градусов (это лучше всего оценивается по отведению I, в котором зубец S > зубец R (отклонение оси вправо), но зубец Т положительный (больше в сторону отведения I). чем от отведения I). Разница составляет всего 30 градусов, а угол до 45° является нормальным. Истинная «инверсия зубца Т» имеет широкий угол QRST.

Модель ИИ Queen of Hearts версии 1 интерпретировала ЭКГ № 2 как ИМ с высокой достоверностью. Версия 2.0 (еще не выпущенная) смотрела эту ​​же ЭКГ, и интерпретация не была ИМО.

На изображении ниже показано, что версия 1 QoH интерпретирует ЭКГ как ИМО с высокой степенью достоверности (значение, близкое к 1 в верхней строке). Версия 2 интерпретирует ЭКГ как не ИМО с высокой степенью достоверности (значение близкое к 0 во второй строке). Примечательно, насколько сильно модель ИИ изменила свою интерпретацию одной и той же ЭКГ. Теперь он правильно и уверенно идентифицирует ЭКГ № 2 как не ИМО.

Случай №3 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ синусовый ритм с узким комплексом QRS. Имеется неполная БПНПГ (rSr' в V1). Блокада передней ветви (QRS отрицательный во II отведении). В отведении V2 видна седловидная элевация ST. В отведениях V2-V5 имеется элевация ST и (очень впечатляющие) острейшие объемные зубцы Т. В нижних (II, III aVF) и боковых (I, aVL и V6) отведениях имеются острейшие зубцы Т. Эта ЭКГ является абсолютной диагностической для переднего и нижнего ИМО и совместима с перегибающейся ПМЖВ, кровоснабжающей переднюю и нижнюю стенку.

Смит: Подавляющее большинство седловидной элевации ST в отведении V2 НЕ обусловлено острым ИМО. На данный момент в этом блоге у меня есть только 2 таких случая (теперь 3!). К счастью, это очевидно!

Случай №4 ФЕЙК (имитация) Королева все делает правильно

Я был на дежурстве, когда получил эту догоспитальную ЭКГ. Пациент — мужчина 80 лет с острой болью в груди и спине. ЭКГ показывает значительную элевацию ST. Меня несколько беспокоило то, что ЭКГ соответствует ИМО и я активизировал катетеризацию. На ЭКГ видны комплексы qR в отведениях V2-V3 с вогнутой вверх элевацией сегмента ST. Седловидная элевация ST в V2 редко возникает из-за ИМО. Гораздо более распространенной причиной седловидной элевации ST в V1-V3 является то, что отведения расположены слишком высоко на груди, и это всегда следует проверять. Здесь полярность зубца P в V1 и V2 соответствует правильному расположению отведений. (Если V1 и V2 расположены слишком высоко, зубцы P в этих отведениях часто имеют отрицательную полярность)

На мгновение я подумал, что ЭКГ может отражать ГЛЖ, но я ожидал немного большей (адекватной) дискордантной элевации ST в нижних отведениях. Меня беспокоило то, что ЭКГ представляла собой какой-то странный передний ИМО с нижними реципрокными изоэлектрическими сегментами ST. Я не был убежден, что изменения ЭКГ отражают ИМО, но решил, что мне нужно доказать, что это не так. Было бы ужасной ошибкой пропустить такую окклюзию.

КАГ показала значительное поражение ПМЖВ в среднем сегменте. Однако тромботический компонент отсутствовал, а во всех коронарных артериях и их основных ветвях присутствовал кровоток по TIMI III. В заключение, КАГ была интерпретирована как признак значительного атеросклеротического заболевания, но это атеросклеротическое поражение не было сочтено причиной изменений ЭКГ. ЧКВ было выполнено, поскольку поражение было значительным. ЭКГ после ЧКВ не изменилась. Тропонин Т, взятый через пять часов после появления симптомов, составил 17 нг/л. Уровни тропонина существенно не повышались. Ниже вы можете увидеть ЭКГ после ЧКВ. В рамках обследования была проведена компьютерная томография, но определенной причины боли в груди у пациента выявлено не было.

Внизу: ЭКГ, записанная после ЧКВ.

Королева потрясающа!

Случай №5: ФЕЙК (имитация), Королева все понимает правильно.

У этого пациента возник дискомфорт в животе. ИМ нижней стенки несколько чаще вызывает абдоминальные симптомы, чем инфаркт других участков миокарда. На ЭКГ отмечается элевация ST в нижних отведениях. В отведении aVL имеется минимальная инверсия зубца Т. Можно было бы ожидать гораздо более выраженных реципрокных изменений в боковых отведениях, если бы это был ИМ нижней стенки (контрастный случай № 1). Кроме того, отведения II и aVF имеют довольно отчетливые зубцы J, которые обычно чаще встречаются при неишемической элевации ST. ИМ у пациента исключен с помощью серийных тропонинов. Ниже приведена интерпретация Королевы.

Случай №6: ИМО, Королева все понимает правильно

На этой ЭКГ - синусовый ритм частотой 60 в минуту. В отведениях V1 и V2 имеется седловидная элевация ST. Зубцы Т по всей прекордиальной области острейшие, в отведениях V3-V4 напоминают зубцы deWinter. Зубцы P в отведениях V1 и V2 в основном отрицательные, что указывает на то, что седловидная элевация ST в этих двух отведениях вызвана неправильным (слишком высоким) расположением отведений.

Тем не менее, основными находками на этой ЭКГ являются гигантские (острейшие) зубцы Т в прекордиальной зоне и реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Эта ЭКГ является абсолютно диагностической для окклюзии ПМЖВ. Эти изменения были оценены по достоинству, и пациента сразу доставили в рентгеноперационную, где была открыта полностью окклюзированная проксимальная часть ПМЖВ. Высокочувствительный тропонин Т достиг максимума около 15 000 нг/л (URL <14 нг/л). Ниже представлена ​​интерпретация Королевы Червей.

Уроки:

1. Тромболитическая терапия рекомендуется, если первичное ЧКВ невозможно. Тромболитики тем эффективнее, чем раньше их назначают после появления симптомов.
2. Тромболитики восстанавливают поток TIMI III в виновной артерии чуть более чем у 50% пациентов через 90 минут.
3. Большинство случаев седловидной элевации ST не являются ишемическими, но некоторые из них являются ишемическими, и наша работа как специалистов по неотложной помощи заключается в выявлении пациентов с окклюзированной коронарной артерией.
4. Всегда рассматривайте слишком высокое расположение электродов как причину седловидной элевации ST, если она присутствует в отведениях V1-V2.

Gonzalez, P. E., Omar, W., et al (2020). Fibrinolytic strategy for ST-Segment–Elevation myocardial infarction. Circulation Cardiovascular Interventions, 13(9).  

Dudek, D., Rakowski, T., Dziewierz, A., & Kleczynski, P. (2008). PCI after lytic therapy: when and how? European Heart Journal Supplements, 10

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае — Др. Носсен предлагает нам решить, будем ли мы немедленно активировать катетеризацию по серии 6 ЭКГ, записанных у 6 пациентов с симптомами, которые заставили их обратиться в службу скорой помощи. Я подумал, что добавлю еще один взгляд на то, как я подошел к этой задаче.

• Те из нас, кто привык к той или иной форме «объективного тестирования компетентности» (вероятно, подошли к сегодняшней задаче так же, как и я), вполне вероятно, что некоторые (но не все) из этих 6 записей представляют собой острые ИМО, требующие немедленного лечения, но некоторым этого не делают, и что по пути диагностики могут появиться «двусмысленные выводы» (которые потенциально могут сбить нас с толку).

Больше, чем просто заставить себя принять быстрое «бинарное» решение (т.е. либо острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации! — либо — не острый ИМО, следовательно, нет необходимости немедленно активировать катетеризацию) — я предлагаю дополнительный клинический вариант, а именно — Что бы ВЫ сделали? (т.е. если бы вам было поручено вести каждого из этих 6 пациентов?).

• Моя причина предложить этот дополнительный клинический подход к сегодняшней проблеме ЭКГ: i) Все 6 из этих ЭКГ показывают «седловидную» элевацию ST и другие значимые изменения ЭКГ, которые необходимо понять; и ii) Решение «Что делать?» — не является «бинарным» (т. е. ИМО или отсутствие ИМО) — а скорее включает в себя третий вариант, при котором мы еще не можем исключить потенциальный острый ИМО.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Самая вопиющая ошибка, которую я видел за те семь с лишним лет, что мне посчастливилось просматривать случаи ЭКГ, представленные в блоге доктором Смитом  — состоит в том, что приходится видеть, как медицинские работники часами (или дольше) ничего не делают с пациентами с симптомами, у которых первоначальная ЭКГ не является «нормальной» (хотя еще не отвечает критериям очевидного ИМпST).

• Это «нормально» — не обязательно признавать все тонкие острые находки, которые мы подчеркиваем в Блоге по ЭКГ.
• Это «ненормально» — не распознавать пациентов с повышенным риском и с нарушениями на исходных ЭКГ, требующих немедленного дополнительного обследования, до тех пор, пока не будет принято окончательное решение относительно того, следует ли активировать рентгеноперационную или нет.
• Напоминание: даже эксперты не всегда могут со 100% уверенностью знать, указывает ли первоначальная ЭКГ на острый ИМО. В результате — нам нужно помнить о третьем варианте, в котором наша цель — выявить пациентов, у которых первоначальная ЭКГ может свидетельствовать о остром ИМО, — для которых нам необходимо ускорить дополнительную оценку, чтобы как можно скорее прийти к окончательному выводу насколько это возможно.

===================================

Имея в виду вышеизложенные принципы, я рассмотрел эти 6 сложных ЭКГ.

ЭКГ №1:

• Отведения от конечностей предполагают острый нижний ИМпST – уже с большим зубцом Q в отведении III (трудно сказать, есть ли Q в aVF – или это комплекс rsR').
• «Магическая» находка, на которую мы часто указываем - зеркальные изменения противоположных ST-T в отведениях III и aVL, что подтверждают диагноз острого нижнего ИМпST (реципрокные изменения также наблюдаются в отведении I).
• О том, что ПКА является «виновной» артерией, свидетельствует: i) элевация ST в III > II; — ii) Выраженная депрессия ST в aVL; и, iii) Отсутствие элевации ST в V6 (как и следовало ожидать в случае виновной ОА).
• Для меня 99+% уверенности в ИМО было достигнуто наличием сопутствующего острого заднего ИМО (уплощение ST и депрессия в отведениях V2, V3).

ЭКГ №2:

• Несмотря на нижние зубцы Q с элевацией ST, я подумал, что это «фейк», потому что: i) QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, поэтому относительно неглубокая инверсия зубца T не обязательно является ненормальной (по сравнению с гораздо более глубокой депрессией ST-T в отведении aVL для ЭКГ №1); - ii) Отведение I предполагает отклонение оси вправо (что гораздо реже встречается при неосложненном нижнем ИМ) - и в отведении I вообще нет реципрокных изменений; — iii) Нет никаких намеков на вовлечении задних отделов; - и, iv) ST-T в отведениях V3, V4, V5, V6 выглядят практически так же, как ST-T в отведениях II, III, aVF - при этом V4, V5, V6 имеют практически идентичный внешний вид отведений II, III, aVF с зубцом Q и одинаковой высотой/острым пиком ST-T. Напротив, острый ИМО обычно локализуется! (и с меньшей вероятностью даст почти идентичную картину QRST для 7/12 отведений!).
• Обратите внимание, что доктора Носсен, Мейерс, Смит и Фрик считали, что это, вероятно, «фейк», но все мы подчеркиваем, что на основании этой единственной ЭКГ достоверность менее 100%.
• Тем не менее, важным моментом является то, что несколько простых действий — это все, что нам необходимо для достижения 100% уверенности за очень короткие периоды времени (т. е. найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения — серийные тропонины — прикроватное эхо — и повторение этой ЭКГ в течение 10–20 минут).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ №2 не является нормальной. Вместо острого ИМО — изначально я заподозрил острый миокардит, учитывая диффузные зубцы Q с подъемом ST без локализации. Это был бы пациент, для которого я хотел бы выяснить, ПОЧЕМУ эта ЭКГ, не похожая на ИМО, выглядит так ненормально.

ЭКГ №3:

• Это было легко (т. е. заняло у меня менее 5 секунд), потому что: i) Анамнез классический (= 55-летний мужчина с острым началом боли в груди и потливостью); — ii) Имеются не только положительные зубцы T гигантской амплитуды (≥18 мм в V3, V4), но и эти острейшие зубцы T чрезвычайно широки у основания; — iii) Подсчет вовлеченных отведений — имеется 9/12 отведений с острейшими зубцами Т + элевация ST в передних отведениях + потеря зубца R от отведений V2 к V3 + неполная БПНПГ с БПВЛН — что у этого пациента с новой тяжелой болью в груди ЭКГ является 100% диагностической для острого проксимального ИМО ПМЖВ.

ЭКГ №4:

• Этот случай является прекрасным примером небинарного ответа: хотя я не думал, что эта ЭКГ отражает острый ИМО, я не был уверен на 100% (что нормально, если мы быстро исключили острое событие, что было в данном случае была проведена катетеризация сердца, которая показала значительное поражение ПМЖВ, но без острого ИМО).
• ГЛЖ четко выявляется по вольтажу (заметное увеличение зубцов R в отведениях I, aVL и слишком глубокий S в отведении III) — при этом «перегрузка» ЛЖ определенно видна в отведении aVL, с «эквивалентом перегрузки» в отведении I.
• Глубокие зубцы Q в отведениях V2, V3 явно аномальны в сочетании с выраженной элевацией ST в этих отведениях (и в меньшей степени в отведении V4).
• Тем не менее, общая картина мне не «выглядела» острой, а анамнез «боли в груди, иррадиирующей в спину» у этого 80-летнего мужчины с выраженной ГЛЖ, заставила меня твердо считать расслоение аорты более вероятной причиной.
• Без предварительной ЭКГ для сравнения невозможно было узнать, были ли вышеуказанные изменения ЭКГ новыми или старыми. И даже если имело место острое расслоение аорты, расслоение могло привести к окклюзии коронарной артерии. В результате, несмотря на то, что на основании этой единственной ЭКГ я считал, что острый ИМО как первичное событие менее вероятен, для подтверждения моего предположения потребуется дополнительная оценка. (Расслоение аорты, по-видимому, было исключено на основании отрицательного результата КТ).

ЭКГ №5:

• Этот случай иллюстрирует еще один пример небинарного ответа: хотя я и не думал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, я не был уверен на 100%. В результате потребовалось дополнительное обследование (что исключило острое событие).

Причины, по которым я не считал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, заключались в следующем:

i) Элевация ST имеет вогнутую вверх морфологию (т. е. конфигурацию «смайлик»).
ii) По мнению доктора. Носсен — в отведении II имеется засечка в точке J — и терминальную «смазанность» в отведениях III и aVF, которые часто служат «эквивалентом» варианта реполяризации, особенно когда они связаны с быстрым подъемом сегмента ST).
iii) Изолированный зубец Q в отведении III (который мы видим здесь) — не обязательно является ненормальным.
iv) Очень неглубокая инверсия Т в отведении aVL (в котором QRS почти двухфазный) — не квалифицируется как «реципрокная» депрессия ST.
v) QTc совсем не увеличен.
vi) Нет признаков заднего ИМО (т. е. имеется небольшая, слегка наклоненная вверх элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3, что должно происходить в норме).
vii) Прогрессия зубца R нормальное, с хорошей амплитудой.

ЭКГ №6:

• Эта ЭКГ явно ненормальна, потому что: i) имеется депрессия ST во всех трех нижних отведениях (с двухфазным зубцом Т вниз-вверх в III и aVF); — ii) имеется элевация ST в отведении aVL (возможно, с острейшим зубцом Т); — iii) Имеется элевация ST в отведениях V1 и V2 — с очень высокими, положительными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4.
• ЕСЛИ бы в анамнезе было «внезапное появление сильной боли в груди» — я бы сразу подумал, что это острый ИМО ПМЖВ, требующий немедленной катетеризации.
• Тем не менее, в анамнезе, который нам дали, говорится: «Мужчина лет 70 с неопределенным дискомфортом в груди, похожим на тяжесть». Никакого «начала» симптомов не представлено. В результате — это случай, для которого я хотел бы быстро собрать больше информации, чтобы проверить, имело ли место, несмотря на лишь «неопределенный» дискомфорт в груди, острое событие. «Иногда тебе просто нужно быть рядом!» — и вполне возможно, что двухсекундный взгляд на пациента сразу же поднял «остроту зрения».
• В любом случае — изменения ЭКГ №6 настолько поразительны, что потребуется не более нескольких минут, чтобы заказать тропонины — повторить ЭКГ (и найти предыдущую запись) — и сделать прикроватное эхо.

Догоспитальная активация ангиографии: деактивируется кардиологом при поступлении в отделение неотложной помощи, поскольку «это не ИМпST»

Об этом сообщила фельдшер Хейли Кеннеди: Prehospital activation: De-activated on ED arrival by Cardiologist because "It's not a STEMI"

Мужчина примерно 50 лет позвонил в 911 после двух часов боли в груди, которая началась во время работы за столом. Он сообщил, что давящая боль в груди иррадиировала в левую руку. Он принял антацид без эффекта и по настоянию жены решил вызвать скорую.

Вот его ЭКГ, записанная «скорой»:

Что вы думаете?

Мне прислали ЭКГ без какой-либо клинической информации, и просмотрев запись на телефоне мое первое впечатление было: «Это сложный вопрос. У меня есть скрытое подозрение, что это фейк». Но затем я присмотрелся и ответил: «Сейчас я смотрю на это более внимательно и из-за нижних отведений думаю, что это ИМО».

Интерпретация Смита: в V2/3 имеются зубцы QS и очень большие зубцы Т. Зубцы QS предполагают старый завершенный ИМ, но в двух статьях я показал, что старый завершенный ИМ имеет небольшие зубцы Т по отношению к QRS. Это острый, а не старый ИМ (при соотношении T/QRS в любом из отведений V1-4, которое > 0,36, ИМ является острым, пока не доказано обратное). Нижние отведения имеют очень тонкие зубцы Т, направленные вниз-вверх, и в контексте объемного/большого зубца Т в V2 они являются диагностическими признаками ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное, если клиническая ситуация соответствующая. Анамнез этого пациента идеально подходит для острого ИМО.

Фельдшер подумала, что это ПМЖВ ИМО, но не была уверена. Поэтому она отправила ЭКГ Королеве:

В выходных данных здесь не указан уровень уверенности, но, по ее представлению, было сказано «высокая степень уверенности». Я думаю, там было написано «Средняя степень уверенности».

Я не уверен, почему такое несоответствие. Если будет отправлено точно такое же изображение, то результат будет таким же. Значит, в изображениях должна была быть какая-то тонкая разница.

Вот карта объяснимости:

Королева «видит» острейший зубец Т в отведениях V2 и V4, небольшой зубец R в V4 с пропорционально большим и симметричным зубцом Т и реципрокный нисходящий сегмент ST в отведении III. В отведении V3 острейший зубец Т не выделен.

Фельдшер продолжила: «Первоначальная ЭКГ вызывала беспокойство по поводу ИМО из-за элевации ST V1-4, острейших зубцов Т V3-4. Больной получил 324 аспирина и 2 нитроспрея с улучшением. В отделении неотложной помощи активизировали рентгеноперационную и мы доставили туда пациента в экстренном порядке».

Экстренная катетеризации была отменена кардиологом по прибытии в отделение неотложной помощи, поскольку это «не был ИМпST».

Дальнейшие события:

Пациент продолжал испытывать боль, и ему назначили капельницу с нитратами. Боль уменьшилась до 2/10. Исходный тропонин I 4-го поколения был < уровня обнаружения (неопределяемый). Через 2 часа тропонин составил 1,14 нг/мл, затем 9,06 нг/мл, затем 16,97 нг/мл. Пик тропонина не известен. Любой тропонин I 4-го поколения > 10 нг/мл соответствует обширному ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО).

Вот запись кардиолога, перефразированная, чтобы ее нельзя было идентифицировать:

50-летний мужчина сегодня был на консультации у кардиолога по просьбе доктора XXXXXX по поводу ИМбпST.

У имеются гиперлипидемия, гипертония и диабет. Он обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди. Боль уменьшилась, но не исчезла по прибытии.

Пациент сообщает, что по утрам он стал испытывать дискомфорт в груди. Боль в груди становилась все сильнее в течение дня. Боль была в центре и левой половине грудной клетки, иррадиировала в левую руку, пациент чувствовал холодный пот и тошноту, что побудило его позвонить в службу 911, и его доставили в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи.

В тот момент боль была примерно 6/10, и он принял несколько антацидов, но не почувствовал облегчения. Пациент утверждает, что боль уменьшилась после поездки на машине скорой помощи после приема 325 мг аспирина и нитроглицерина, при этом боль снизилась до 2/10. В отделении неотложной помощи боль пациента усилилась до прежней степени тяжести 6/10 и уменьшилась до 3/10 под капельницей с нитратами.

КТ Ангио-грудная клетка

ВПЕЧАТЛЕНИЯ

1. Отсутствие гематомы, аневризмы или расслоения грудной аорты. Легочной эмболии не выявлено.
2. Имеются умеренные кальцинаты коронарных артерий.

Только после того, как уровень тропонинов поднялся до очень высокого уровня, на следующий день пациента взяли на ангиографию.

Независимо от изменений ЭКГ, такое лечение не соответствует рекомендациям ACC, в которых говорится, что независимо от того, что показывает ЭКГ, при наличии острого инфаркта и постоянной боли пациента необходимо доставить в рентгеноперационную в течение 2 часов.

К сожалению, в реальной жизни эти рекомендации редко соблюдаются. Lupu и др. (см. ниже) показали, что только 6% пациентов с «высоким риском ИМбпST», которые должны быть доставлены на экстренную катетеризацию менее чем за 2 часа, на самом деле получают соответствующее лечение.

Парадокс в литературе:

Все исследования очень раннего вмешательства при ИМбпST, которые не исключали пациентов с постоянной болью в груди, показывают, что вмешательство в течение <2 часов приводит к лучшему результату.

Они исключили пациентов с постоянной болью в груди, поскольку это требуют рекомендации.

Но в реальной жизни, за пределами клинических испытаний, такие пациенты не получают неотложного вмешательства.

И тем не менее во многих исследованиях сообщается, что «раннее вмешательство не имеет никакого значения», и они находят этот ошибочный вывод, потому что в них включаются только те пациенты, у которых боль в груди прошла (или, в некоторых исследованиях, потому что вмешательство было отложено слишком долго: от 5-16 часов после прибытия).

Таким образом, пациенты с «ИМбпST» с постоянной болью, многие из которых имеют острый ИМО, не получают быстрого лечения, поскольку кардиологов учат, что раннее вмешательство при ИМбпST не имеет никакого значения.

Это какой-то оксюморон.

Ангиограмма:

Выявлена хроническая окклюзия ПМЖВ с коллатералями справа налево (другими словами, распределение ПМЖВ обеспечивалось ПКА). Был острый 100% (поток TIMI-0) виновник в дистальной части ПКА (настолько дистальной, что она затрагивала только переднюю стенку, а не нижнюю стенку).

ПКА была плохой мишенью для ЧКВ, поэтому они успешно открыли хронически окклюзированную ПМЖВ (это непростая процедура).

Первая артерия тупого края также имела стеноз 80% и был стентирована.

Таким образом, это был ИМО в зоне ПМЖВ, кровоснабжавшейся виновной ПКА.

Но они открыли артерию ПОСЛЕ того, как был нанесен ущерб. Это как закрыть дверь сарая после того, как лошадь ушла.

Ссылка: Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin. Cardiol. [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781   

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я считаю сегодняшний случай неудачей медицины. Независимо от того, что могут показать последующие ЭКГ, необходимость немедленной катетеризации с помощью ЧКВ немедленно устанавливается на основании: i) Анамнеза в сегодняшнем случае (= внезапное начало давящей боли в груди без облегчения от антацидов - сохраняющейся более 2 часов); и ii) исходной ЭКГ «по скорой», которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

• Учитывая эту первоначальную ЭКГ, которая была записана в связи с сохраняющейся тяжелой боли в груди, диагноз острого ИМО предполагается до тех пор, пока катетеризация сердца не докажет иное. Для «уточнения» этого диагноза не требуется никаких дополнительных исследований, поскольку диагноз острого ИМО, по существу, ставится на основании этой первоначальной ЭКГ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Даже если симптомы у этого пациента полностью исчезнут, а ЭКГ на рисунке 1 «нормализуется» — это никоим образом не отменяет диагноз острого ИМО и необходимость немедленной катетеризации. Напротив, улучшение (включая нормализацию) изменений ST-T на рисунке 1 подкрепит диагноз острого ИМО благодаря «динамическим» изменениям ST-T, которые предполагают спонтанную реперфузию (хотя и с высоким риском того, что в любой момент — может произойти спонтанная «реокклюзия», поэтому для предотвращения этого необходимо срочно провести ЧКВ).

ПОЧЕМУ ЭКГ № 1 + данный анамнез диагностируют острый ИМО?

Мой «глаз» первоначально был обращен на отведение V3 на рисунке 1, а сразу после этого на два других отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника на этой записи:

• Понимая, что QS в отведениях V1,V2,V3 могут отражать перенесенный переднеперегородочный инфаркт, невозможно, чтобы непропорционально огромный и чрезмерно «объемный» зубец T в отведении V3 был нормальным, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этом отведении.
• В соседнем отведении V2 также наблюдается непропорционально увеличенный (избыточно объемный) зубец Т, учитывая умеренную амплитуду QRS в этом отведении.
• В контексте этих острейших зубцов Т в отведениях V2, V3 небольшая, но реальная элевация ST с выпрямлением сегмента ST в отведении V1 также является ненормальной и предполагает вовлечение перегородки.
• И в контексте этих аномалий в отведениях V1, V2, V3 — СИНЯЯ стрелка в соседнем отведении V4 выделяет еще один острейший зубец Т в грудных отведениях.
• Изменения ST-T в отведениях от конечностей явно более тонкие. Тем не менее, учитывая приведенные выше аномальные данные в грудных отведениях (я интерпретировал незначительное уплощение ST с небольшой депрессией в нижних отведениях как реципрокные изменения), которые дополнительно подтверждаются непропорционально широким зубцом T в отведении aVL (учитывая, что амплитуда QRS в отведении aVL является почти нулевой).

ИТОГ: Учитывая анамнез новой и тяжелой, персистирующей боли в груди, я интерпретировал ЭКГ на рисунке 1 как диагноз острой проксимальной окклюзии ПМЖВ, пока не доказано обратное.

• Должно быть очевидно, что отсрочка решения о катетеризации сегодняшнего пациента не изменит необходимость этой процедуры. Так зачем ждать?
• P.S.: Я обнаружил, что результаты катетеризации, которая наконец была сделана, особенно интересны в отношении непредсказуемого эффекта, который необычные модели коллатерализации могут оказать на конечную область повреждения миокарда (т. е. острая окклюзия дистальной части ПКА в сегодняшнем случае - привела к ПМЖВ. ИМО, поскольку коллатерали ПКА поддерживали кровоснабжение ПМЖВ).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ «по скорой» в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Обычный компьютерный алгоритм ЭКГ не учитывает еще одну потенциально смертельную аномалию. Как работает ИИ?

Автор Пенделл Мейерс: Conventional computer ECG algorithm misses another potentially deadly abnormality. How does AI perform?

У женщины 70 лет с множественными сопутствующими заболеваниями в течение нескольких дней периодически возникали эпизоды слабости и предобморока, а затем в течение нескольких часов произошло три эпизода обмороков. Ее доставили в отделение неотложной помощи для обследования. По прибытии она была в сознании, ориентирована, у нее не было никаких симптомов, жизненно важные показатели также были нормальными, за исключением частоты сердечных сокращений ниже 50/мин.

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот компьютерные измерения:

Какая из ошибок потенциально опасна для жизни?

Интервал QT сильно занижен. На этой ЭКГ видна синусовая брадикардия с очень длинным интервалом QT (или QU?), длительностью более 600 мс. Это очень тревожно, особенно при наличии брадикардии и синкопальных эпизодов, из-за высокого риска летальных аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию (называемую Torsades de Pointes при удлиненном интервале QT).

К сожалению, врач скорой помощи почему-то не заметил такого сильного удлинения интервала QT и просто согласился с компьютерной интерпретацией, что на ЭКГ не было значительных отклонений.

Больную отправили домой!

На следующий день у нее было еще несколько приступов синкопа, и ее вернули в другое отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ на тот момент:

Вот компьютерные измерения:

QT 382 мс!?!?

Невероятно, насколько плохи могут быть традиционные компьютерные алгоритмы в этом важном измерении.

QT снова превышает 600 мс.

Если бы вы использовали приложение PM Cardio, посмотрите, что бы вы обнаружили. Ниже мы применили его к первой ЭКГ вверху.

Приложение PMCardio — это больше, чем просто «Королева червей» для диагностики ИМО. Он также диагностирует 38 различных нарушений ЭКГ, таких как гипертрофии, блокады пучков пучка Гиса, АВ-блокады, аритмии и т. д. И он был обучен этому с помощью искусственного интеллекта (ИИ), глубокой сверточной нейронной сети.

Традиционный алгоритм измерил QT = 374 мс с поправкой на частоту до 356 мс. Приложение PMcardio показывает 513 мс и 493 соответственно и ставит диагноз подозрения на синдром удлиненного интервала QT. Хотя удлиненный интервал QT не приводит непосредственно к синдрому удлиненного интервала QT, суть ясна.

На этот раз врач не поверил компьютеру и заметил чрезвычайно длинный интервал QT.

Все электролиты находились в пределах нормы (в том числе магний и калий 4,2 ммоль/л). Были проверены принимаемые ей лекарственные препараты, и выяснилось, что пациентка принимает амиодарон (по поводу мерцательной аритмии, но в течение нескольких месяцев после недавней абляции мерцательной аритмии у него был синусовый ритм).

Никаких других препаратов или состояний, удлиняющих интервал QT, обнаружено не было, и это было связано с амиодароном, прием которого был прекращен.

Вот ее ЭКГ через несколько дней:

Нормализация QT.

Во время госпитализации у нее не было дальнейших эпизодов обмороков и эпизодов аритмии по данным сердечной телеметрии. Ее выписали домой.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важное сообщение от доктора Мейерса подчеркивает ЭКГ-находку, которую явно нельзя пропустить. Тем не менее, ниже я предлагаю дополнительную точку зрения.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

По поводу «пропущенного» Компьютером...

• Хотя стандартный компьютерный алгоритм ЭКГ совершенно не смог диагностировать заметно удлиненный интервал QTc (на самом деле «QU») в сегодняшнем случае — это не «вина» компьютера. Вместо этого вина лежит исключительно на клиницисте, который неосознанно «доверился» компьютерным измерениям.
• Стандартизированные компьютерные программы интерпретации ЭКГ имеют свои плюсы и минусы. Компьютеризированные программы ЭКГ обычно точны для оценки интервалов на ЭКГ, ЕСЛИ начало и окончание интервала легко определить.
• Сегодняшняя первоначальная ЭКГ показалась мне интригующей, так как она была одной из самых сложных ЭКГ, с которыми я когда-либо сталкивался, для определения границ зубцов T и зубцов U на записи. Поскольку у меня (как у эксперта-интерпретатора) возникают проблемы с определением конечной точки зубца Т и зубца U на ЭКГ на рисунке 1, мы не должны ожидать, что компьютер сможет лучше определить конечные точки зубца Т и зубца U. Одним словом — вы не можете использовать компьютерное «измерение» интервала QT в сегодняшней ЭКГ — и клиницисты должны понимать этот важный момент.

Общее «правило» оценки удлинения интервала ЭКГ (включая удлинение интервала PR, продолжительности QRS и QTc) — это просмотр всех 12 отведений — и затем выбор того отведения (или отведений), в котором можно четко определить начало и окончание интервала, на который вы смотрите и в котором интервал самый длинный.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы не будете регулярно включать оценку интервалов (PR-QRS-QTc) в свою систематическую интерпретацию ЭКГ, возникнут потенциально опасные для жизни ошибки, как это видно в сегодняшнем случае. Мой способ не пропустить какие-либо аномальные интервалы — автоматически вставлять «Интервалы» сразу после оценки частоты и ритма для каждой ЭКГ с 12 отведениями, с которой я сталкиваюсь.

В сегодняшнем случае сразу должно быть очевидно, что измерение QTc – дело непростое.

• Хотя QTc может не показаться слишком удлиненным при осмотре длинной полосы ритма в отведении V1 на рисунке 1, исследование одновременно записанных соседних длинных полос ритма в отведении II и V5 предполагает иное. На самом деле, кажется, что изолиния в длинном отведении II состоит из трех отдельных «сегментов» (которые я обозначил «а» — «б» — «в»). Это не артефакт — и это должно насторожить врача, чтобы тот присмотрелся повнимательнее.
• Обзор остальных 9 отведений на этой записи должен сделать очевидным, что определение границ QTc не является очевидным. Мы не сможем доверять компьютерным измерениям QTc на рисунке 1.
• Присмотревшись, я подумал, что виден отчетливый «провал», определяющий конец зубца Т комплекса № 8 в отведении V5 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Это согласуется с тем, что окончание зубца U отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении V4. Вертикальные красные и синие линии показывают, где появляются эти конечные точки в других одновременно записываемых отведениях. Согласно доктору Мейерсу — QTc (Q-U) превышает 600 мс , т.е. значимо удлинен!

Уроки:

Сегодняшней пациенткой была пожилая женщина со сложным анамнезом (включая недавнюю абляцию мерцательной аритмии), которая принимала несколько лекарств, включая амиодарон. Ее симптомы включали слабость и ряд синкопальных эпизодов.

• Приведенный выше анамнез более чем оправдывает необходимость госпитализации до выяснения причины ее синкопальных эпизодов. Тем не менее, эту пациентку первоначально отправили домой.
• Несмотря на сильное предположение на ЭКГ №1 о гипокалиемии и/или гипомагниемии, эти уровни электролитов были, очевидно, нормальными. Необходимо искать другую причину синкопальных эпизодов у пациента.
• Учитывая вышеизложенное, оценка интервала QTc является важной частью оценки неотложной помощи. Но, учитывая отсутствие четких границ зубцов T и U на представленных ЭКГ, компьютерным измерениям QTc нельзя доверять.
• Ручная оценка интервала QTc (QU) ясно показывает заметное удлинение, которое необходимо распознать.

Клинический разбор: Этот ритм с широкими QRS - ЖТ?

Спасибо Кену за отличный разор ЭКГ! ECG Blog #452 — Is this Wide QRS Rhythm VT?

У пациента, ЭКГ которого представлена на рисунке 1, остро появилась одышка и артериальная гипотония.

ВОПРОС:

• Этот ритм на рисунке-1 — ЖТ?
• Насколько вы уверены в своем ответе?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=======================

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Хотя на первый взгляд на ЭКГ на рисунке 1 QRS кажутся широкими — это ошибочное первоначальное впечатление! При более тщательном рассмотрении можно предположить, что комплекс QRS на самом деле узкий, а причина, по которой QRS кажется широким, заключается в том, что присутствует драматическая картина элевации ST «в виде плавника акулы»!

Рассмотрим следующее на рисунке 2, на котором я разметил сегодняшнюю ЭКГ:

• Посмотрите внимательно на все 12 отведений — чтобы увидеть, есть ли одно или несколько отведений, позволяющих точно определить границы комплекса QRS. Я нарисовал вертикальные КРАСНЫЕ линии, чтобы выделить эти отведения. Все, что находится справа от этих КРАСНЫХ линий, отмечает начало сегмента ST (СИНИЕ стрелки на рисунке 2), что показывает выраженную элевацию ST в нескольких отведениях!
• Эти проведенные КРАСНЫЕ линии предполагает депрессию ST в отведениях aVL; aVR; V1, V2.
• Синусовые зубцы P лучше всего видны в отведении V1. Обратите внимание, что 4-й комплекс QRS в отведении V1 шире, и ему предшествует своевременный синусовый зубец P с более коротким интервалом PR (зубец P под розовой стрелкой в отведении V1). Тот факт, что этот интервал PR короче, чем все остальные интервалы PR в этом отведении, означает, что этот 4-й комплекс QRS в отведении V1 должен быть ЖЭ (хотя, возможно, и с некоторым слиянием) - потому что для этого зубца P под РОЗОВОЙ стрелкой недостаточно времени, чтобы полностью провестись на желудочки. Это доказывает, что остальные 5 комплексов в отведении V1 (каждому из которых предшествует своевременный зубец P под КРАСНОЙ стрелкой) — это синусовые проведенные комплексы.
• Не проще ли понять, что пятая цветная стрелка в отведении V1 указывает на синусовый зубец P – из-за немного более длинного интервала R-R, который ему предшествует? (это стало возможным, потому что 4-й комплекс QRS в этом отведении представляет собой ЖЭ, которая возникает до того, как появится следующий синусовый комплекс).
• Мы называем этот 4-й комплекс QRS в отведении V1 «позднедиастолической ЖЭ» (очень позднее преждевременное сокращение желудочка) — потому что он возникает в довольно поздней точке интервала R-R.
• Позднедиастолические ЖЭ также наблюдаются в отведениях II и aVL. В каждом из этих отведений мы видим своевременный синусовый зубец P, предшествующий более широкому и иному по виду комплексу QRS с интервалом PR, который слишком короток для нормального проведения, тем самым доказывая, что комплексы QRS видимые сразу после этих P под розовыми стрелками в отведениях II и aVL представляют собой ЖЭ (хотя, возможно, с некоторым слиянием).
• Имеется еще одна ЖЭ, которая возникает сразу после смены отведения в отведении aVL, но смена отведения (вертикальная черная линия) не дает нам полноценно рассмотреть P перед этим комплексом.

ИТОГ:

• Сегодняшний пациент поступил в состоянии шока (предположительно кардиогенного) — с острой одышкой, гипотонией и ЭКГ, показанной на рисунке 2.
• На этой ЭКГ видна выраженная синусовая тахикардия с очень поздней ЖЭ (позднедиастолическая) и элевация ST в виде «плавника акулы» в нескольких отведениях. Учитывая диффузный характер изменений ST-T, такая ЭКГ-картина предположительно является результатом острой окклюзии ПМЖВ (или, возможно, даже окклюзии левой главной).

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Дальнейшие события:

К сожалению, мои дальнейшие сведения по сегодняшнему делу ограничены. «Хорошая новость» — этот пациент выжил!

• Оптимальное лечение пациента в сегодняшнем случае предполагает признание наличия синусовой тахикардии с выраженной и диффузной элевацией сегмента ST в виде «плавника акулы» — с необходимостью немедленной катетеризации и почти наверняка необходимостью коронарной реперфузии с ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство).

==========================================

Благодарность: Моя признательность Хасибу Разе Накви (из Мултана, Пакистан) за этот случай и ЭКГ.

=========================================

Почему вам следует использовать Queen of Hearts и чаще записывать серийные ЭКГ. Если вы ждете тропонины...

Это мне прислал французский коллега Оливье Пейрони: Why you should use the Queen of Hearts and record serial ECGs more often. If you wait for troponin.....

«Вчера к нам поступил 62-летний мужчина с диабетом, гипертонией, к тому же еще и курильщик. Он жаловался на типичную боль в груди с 4 часов утра и прибыл в наше отделение неотложной помощи в 10 часов с продолжающейся болью в груди. Первая ЭКГ (10:14) показала инверсию зубца Т в нижних отведениях».

Время «0»

Что вы думаете?

Диагноз Queen of Hearts: не ИМО с высокой степенью достоверности (но на французском)

«Не ИМО» (Pas un infarctus du myocarde a occlusion - Не окклюзионный инфаркт миокарда)

Первый тропонин был 290 (hh-TnT, <14).

«Несмотря на очень высокий первый тропонин, кардиолог назначил второй тропонин... Я действительно не понимаю, почему...»

Вторая ЭКГ (14:58, я думаю, нам следовало записать ее раньше...) показала депрессию ST в V2-V3.

4 часа 44 минуты спустя:

Что вы думаете теперь?

Сейчас есть депрессия ST в V2-V4. Это диагностирует задний ИМО.

Королева Червей диагностировала ИМО с высокой уверенностью:

Королева Червей трансформирует 6 x 2 ЭКГ в 3 x 4 ЭКГ.
Вы можете видеть, что общая интерпретация выводится из оценки специфичных изменений в отведениях V2 и V3
(депрессия ST максимальная в V1-V4, по сравнению с V5-6, на 97% специфична для ИМО!)

«Пациент был переведен в кардиологию специализированной больницы (в нашей больнице нет кардиологии)».

«К сожалению, кардиолог ждал до следующего дня, чтобы направить пациента на ангиографию и вмешательство, поскольку пациент не соответствовал критериям «ИМпST».

«Наконец, они передумали (я не знаю причину), и коронарография была проведена в 2 часа ночи (через 22 часа после начала боли)».

«Коронарная ангиография показала 100% окклюзию устья артерии тупого края!»

«Доминирующая правая коронарная артерия, атеросклеротическая и кальцинированная. Наличие единственного коронарного поражения: окклюзия устья артерии тупого края. Успешная первичная ангиопластика среднего сегмента огибающей артерии в направлении артерии тупого края с имплантацией стента с лекарственным покрытием. Хороший ангиографический результат. Полная реваскуляризация».

Эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 55% с выраженной базальной и средней нижнебоковой и базальной переднебоковой гипокинезией.

Пик тропонина: 128 000 нг/л. Это огромный задний инфаркт!

И Оливье заканчивает этим комментарием: «Еще один пример в пользу отказа от критериев ИМпST для диагностики ИМО. И абсурдность запроса нескольких тропонинов, когда боль типична и, более того, первый тропонин уже положительный без какой-либо другой веской причины».

Смит: и все, что вам нужно, это Королева Червей, чтобы легко поставить диагноз. У Оливье она есть, так как она одобрена в Европейском Союзе. Жду FDA.

Комментарий Смита:

1. Вы должны часто записывать серийные ЭКГ для пациентов с болью в груди. Каждые 15 минут!
2. Вы должны быть экспертом в чтении ЭКГ при ИМО (очень сложно) или использовать Queen of Hearts.
3. Если у вас нет почти идеальной интерпретации ЭКГ, то для того, чтобы узнать, есть ли у вашего пациента с постоянной болью в груди боль в пищеводе или же это острый инфаркт миокарда, вам нужно будет дождаться 1-2 тропонинов, пока миокард необратимо погибнет.
4. Даже если вы не распознали ИМО на ЭКГ и вам нужно дождаться тропонинов, если они снова станут повышенными, это является показанием для экстренной активации катетеризации независимо от ЭКГ.
5. Печальный факт заключается в том, что, хотя в рекомендациях четко указано, что пациент с ИМ и сохраняющимися симптомами должен быть доставлен в рентгеноперационную «менее чем за 2 часа» (как рекомендации AHA/ACC, так и рекомендации Eur Soc Cardiology), это правило соблюдается редко (6% случаев в исследовании Лупу — см. ссылку ниже)

Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin. Cardiol. [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781 

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, как вмешательство при острой коронарной окклюзии было без необходимости отложено более чем на день.

• Для ясности на рисунке 1 — я объединил и разметил 2 записи в сегодняшнем случае, которые я собрал вместе для облегчения сравнения.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней начальной ЭКГ — и повторной ЭКГ, записанной 4+ часа спустя.

МОИ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Анамнез крайне тревожен = 62-летний мужчина с факторами риска, который, по-видимому, был разбужен ночью из-за впервые возникшей тяжелой боли в груди. Боль продолжалось в течение 6 часов — в это время была записана ЭКГ № 1.

• По определению — такой тревожный анамнез сразу же помещает этого пациента в группу с более высоким риском возникновения острого события. С клинической точки зрения — это означает, что нам нужно уделять еще больше внимания, казалось бы, незначительным изменениям ЭКГ.
• Как показано выше — тот факт, что у этого пациента уже ~6 часов продолжалась боль в груди — означает, что даже если у него острое событие — его начальная ЭКГ может показать любое из множества изменений ЭКГ — от острого подъема ST — до реперфузионной инверсии зубца T — до различных (незначительных) вариантов «псевдонормализации» (если только что произошла спонтанная реперфузия «виновной» артерии).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Отметка наличия и относительной тяжести боли в груди во время записи каждой ЭКГ (легко отслеживаемая с помощью «шкалы» боли от 1 до 10) — может дать бесценную информацию о вероятном состоянии «виновного» сосуда (например, улучшилась ли боль в груди этого пациента с тех пор, как он проснулся? — или — сохраняется ли его боль в груди на прежнем уровне?).

ЭКГ № 1 — показывает такие тонкие, но определенно присутствующие изменения в нескольких отведениях:

• Ритм синусовый 80-85/мин. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости направлена ​​влево — но недостаточно левее, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (поскольку QRS не является преимущественно отрицательным в отведении II). Расширения камер нет.
• В отведениях I, aVL имеются небольшие узкие зубцы Q. Являются ли они нормальными септальными зубцами q — или чем-то большим — изначально не очевидно.
• Прогрессия зубца R нормальная.

У пациента высокого риска с новой болью в груди — отведения I и aVL сразу привлекли мое «внимание», поскольку в обоих этих высоких боковых отведениях наблюдается тонкое распрямление сегмента ST.

• То, что эта находка в отведениях I и aVL, вероятно, «реальна», подтверждается выпуклым сегментом ST и инверсией зубца T в отведениях III и aVF (со сглаживанием ST в 3-м нижнем отведении = отведении II).
• Дальнейшее подтверждение острого текущего события представлено отведением V2 — которое демонстрирует непропорционально «громоздкий» зубец T, который явно «толще», чем должен быть на пике, учитывая размер QRS в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в V2).
• Как мы часто отмечаем в блоге по ЭКГ доктора Смита — в норме в отведениях V2 и V3 должен быть небольшой восходящий подъем SТ. ЖЕЛТАЯ стрелка указывает на отсутствие этого небольшого нормального подъема ST в отведении V3.
• Остальные 4 грудных отведения (V1; V4,5,6) — показывают аномальное уплощение сегмента ST.

Впечатление от ЭКГ № 1: Хотя изменения ЭКГ в этой первоначальной записи незначительны (и критериям ИМпST явно не соответствуют) — 11/12отведений показывают аномалии ST-T у этого пациента с высоким риском. Поэтому я заподозрил заднебоковой ИМО — который локализовал бы «виновную» артерию в левой огибающей.

• Я задался вопросом, может ли «громоздкий» положительный зубец T в отведении V2 быть результатом некоторой спонтанной реперфузии (именно поэтому было бы так полезно выяснить, уменьшилась ли боль в груди у пациента).

===================================

ЭКГ №2 — была записана только через 4+ часа после ЭКГ №1 ...

• По словам доктора Пейрони — первоначальную ЭКГ следовало повторить гораздо раньше! У пациента с продолжающейся болью в груди, у которого активно развивается ИМО — повтор ЭКГ в течение 10–20 минут часто покажет значительные изменения.

Сравнение двух записей в сегодняшнем случае:

• Когда изменения ЭКГ незначительны — важно сравнивать серийные ЭКГ бок о бок. Если этого не сделать — будут упущены едва заметные изменения.
• Отведения I и aVL теперь показывают едва заметный, но реальный подъем ST.
• Отведения II и aVF теперь показывают легкую депрессию ST.
• Положительный, «громоздкий» зубец T в отведении V2 — теперь непропорционально выше, чем на ЭКГ № 1 — и теперь есть небольшая депрессия ST в точке J, которой раньше не было.
• Возможно, самое решающее изменение ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 — видно в отведении V3, которое теперь четко показывает распрямление сегмента ST и определенную депрессию ST, которая раньше не была видна (ЖЕЛТЫЕ стрелки).

Собираем все вместе:

Если после просмотра ЭКГ № 1 возникли сомнения относительно диагноза острого заднебокового ИМО (предполагаемого «виновника» ОА), — ЭКГ следовало повторить в течение 20 минут.

• Как я уже сказал — Сравнение ЭКГ № 1 и № 2 показывает едва заметные, но реальные «динамические» изменения ST-T, которые подтверждают диагноз острого ИМО и необходимость срочной катетеризации с ЧКВ.
• Интересно, было ли нарастание боли в груди причиной регистрации повторной ЭКГ через 4+ часа после первоначальной записи? Новый (хотя и едва заметный) подъем ST в отведениях I, aVL — и отмеченные выше изменения в отведениях V2, V3 — предполагают, что если бы произошла некоторая спонтанная реперфузия, то «виновная» артерия снова подверглась повторной окклюзии.

Посмотрите, что происходит, когда тромб левой главной артерии развивается от субтотальной окклюзии до полной

Автор: Магнус Носсен: See what happens when a left main thrombus evolves from subtotal occlusion to total occlusion.

Сегодняшний пациент — мужчина 70 лет с гипертонией и сахарным диабетом II типа. Его жена вызвала скорую помощь после того, как у пациента случился эпизод потери сознания. По словам его жены, обморок длился около 2–3 минут. Потом он был в сознании, но жаловался на боль в груди, которую он также периодически испытывал в течение предыдущих нескольких дней. ЭКГ ниже была записана примерно через 20 минут после того, как он пришел в сознание. Что вы думаете?

ЭКГ № 1

На приведенной выше ЭКГ: ритм синусовый, около 60/мин. Есть БПНПГ и БПВЛН. Интервал PR в норме. Первой задачей при оценке широкого комплекса QRS на предмет ишемии является определение окончания QRS. Когда вы определили конец комплекса QRS и начало сегмента ST, вы можете оценить, есть ли конкордантный подъем сегмента ST, конкордантная депрессия ST или есть ли чрезмерно дискордантные сегменты ST. Ниже (рисунок A) я обозначил окончание комплексов QRS, проведя вертикальную линию через точку J стандартных и прекардиальных отведений. Синие стрелки указывают на депрессию ST, а красная стрелка на элевацию ST.

Рисунок A

Теперь становится очевидным, что депрессия сегмента ST есть почти в каждом отведении ЭКГ (V1-V6, I, II, aVL и aVF). Сегмент ST в отведении III близок к изоэлектрическому, возможно, с небольшой элевацией ST. В отведении aVR есть элевация ST, как и ожидалось при такой распространенной депрессии ST. Депрессия сегмента ST в прекардиальных отведениях чрезмерно дискордантна. В отведениях I, II и aVF наблюдается конкордантная депрессия ST.

Эта ЭКГ демонстрирует распространенную депрессию ST и почти морфологию «Аслангера». Изменения сегмента ST соответствуют тяжелой субэндокардиальной ишемии, которая может быть вызвана инфарктом миокарда I типа из-за ОКС или потенциально инфарктом миокарда II типа (необструктивная ишемическая болезнь сердца с несоответствием спроса и предложения).

Существует множество возможных клинических ситуаций, которые могли бы объяснить диффузную субэндокардиальную ишемию, не вызванную ОКС и разрывом бляшки. Ананмнез сегодняшнего случая с внезапной потерей сознания, за которой последовала боль в груди, очень похож на ОКС и ишемию I типа как причину изменений ЭКГ. По моему опыту, у пациентов с инфарктом миокарда II типа (если только он не вызван тахиаритмией) обычно наблюдается более постепенное начало симптомов, отражающее более постепенное начало наиболее распространенных клинических состояний, связанных с инфарктом миокарда II типа (например, сепсис, анемия, гипоксемия, тяжелая гипотония и т. д. и т. д.)

Пациенту дали аспирин и гепарин. Во время подготовки к транспортировке пациент побледнел и плохо реагировал, кожа стала прохладной и липкой, пульс был очень слабым. Повторная ЭКГ была записана примерно через 15 минут после первоначальной ЭКГ. Что, по-вашему, произошло и каков наиболее вероятный диагноз?

ЭКГ №2

Снова широкие комплексы QRS из-за БПНПГ и БПВЛН. Теперь ритм — мерцательная аритмия. На первоначальной ЭКГ (ЭКГ №1) в aVR наблюдался подъем сегмента ST. Теперь в этом отведении наблюдается депрессия ST. Многие из отведений, которые показывали депрессию ST на первоначальной ЭКГ, теперь демонстрируют подъем ST! Теперь отмечен подъем ST в отведениях I, aVL и V2-V6.

На рисунке B ниже я снова отметил точку J вертикальными линиями. Красные стрелки указывают на подъем сегмента ST.

Рисунок B

На этом этапе, когда ЭКГ меняется с диффузной депрессии ST на распространенный подъем ST, а у пациента наблюдается кардиогенный шок, вероятным диагнозом является окклюзия левой главной коронарной артерии (ЛКА).

Во многих отведениях наблюдается подъем ST в виде «плавника акулы». Это зловещий признак. Пациента срочно доставили в ближайшее отделение неотложной помощи (не ЧКВ) для стабилизации состояния. Незадолго до прибытия он потерял сознание, и на мониторе появилась следующая ЭКГ.

ЭКГ №3

На приведенной выше ЭКГ наблюдается полиморфная ЖТ с частотой около 180 ударов в минуту. Аритмия спонтанно прекратилась до того, как была выполнена дефибрилляция.

По прибытии в отделение неотложной помощи инвазивное артериальное давление составляло 35/15 мм рт. ст., а у пациента наблюдался глубокий кардиогенный шок с тяжелой спутанностью сознания, вызванной гипоперфузией мозга. Газы артериальной крови показали лактатацидоз с уровнем лактата 17 ммоль/л. Этот пациент быстро погибает от ИМО левой главной коронарной артерии, и остановка сердца из-за ЖТ/ФЖ или электромеханической диссоциации неизбежна! Если не восстановить кровоток в ЛКА, он не выживет. В этой ситуации у вас есть только один вариант, так как центр ЧКВ находится в 1 часе езды, а пациент слишком нестабилен и не выдержит транспортировку.

ДАЙТЕ ТРОМБОЛИТИКИ!

Тромболитики могут спасти жизнь в этой ситуации. Пациенту были введены тромболитики, и вскоре после введения препарата систолическое артериальное давление поднялось примерно до 80 мм рт. ст. при продолжающейся инфузии адреналина. Была записана нижеприведенная ЭКГ (ЭКГ № 4).

ЭКГ № 4

Хотя на приведенной выше ЭКГ видна распространенная и массивная депрессия ST, эти ишемические изменения на самом деле представляют собой улучшение по сравнению с ЭКГ до тромболитиков (ЭКГ № 2). Теперь в ЛКА есть кровоток!

Эта серия ЭКГ (ЭКГ № 1, № 2 и № 4) хорошо иллюстрирует, что субтотальная окклюзия левой главной артерии обычно связана с тяжелой субэндокардиальной ишемией (глубокая и диффузная депрессия ST), тогда как ЭКГ, записанная во время полной окклюзии ЛКА (ЭКГ № 2), покажет распространенную элевацию ST. Полная окклюзия ЛКА связана с клиническим шоком и/или остановкой сердца.

Как упоминалось выше, во время записи ЭКГ № 4 был восстановлен некоторый поток в левой главной коронарной артерии. Была организована транспортировка в учреждение, способное проводить ЧКВ, и по прибытии в центр ЧКВ у пациента поддерживалось среднее артериальное давление (САД) 40-50 мм рт. ст., и он был в сознании. Его лактат снизился до 8. На видео ниже показана коронарная ангиография. Качество изображения не самое лучшее, но вы можете видеть субтотальную окклюзию левой главной артерии.

Ниже представлено неподвижное изображение с красной стрелкой, указывающей на субтотальный стеноз ЛКА.

После ЧКВ была установлена внутриаортальная баллонная помпа (IABP), и для поддержания перфузионного давления потребовалась комбинация норадреналина и добутамина. Прессоры постепенно снижали в течение 24 часов. Первоначальный тропонин, который был взят в местном отделении неотложной помощи перед переводом в центр ЧКВ, составил 42 нг/л (референс < 34 нг/л), NT-proBNP составил 307 нг/л (референсный уровень < 300 нг/л)

Приведенная ниже ЭКГ была записана через 12 часов после ЧКВ. Синусовый ритм с предсердной экстрасистолой (зубец P лучше всего виден в отведениях V1 и V2, наложенный на зубец T второго комплекса QRS). ПЭ проводится на желудочки с удлиненным интервалом PR. Глубокие изменения сегмента ST и зубцов T исчезли. Бифасикулярная блокада сохраняется

ЭКГ №5 (через 12 часов после ЧКВ)

Высокочувствительный тропонин Т через 16 часов после поступления составил 14 877 нг/л (это массивный инфаркт!). NT-proBNP составил 3753 нг/л. Было отмечено транзиторное повышение уровня печеночных ферментов, что часто бывает при остром шоке. Пациент провел пару дней в отделении интенсивной терапии для лечения острой сердечной недостаточности и аспирационной пневмонии. Позже он был переведен обратно в местную больницу с сохранным неврологическим статусом и без серьезных последствий. Долгосрочное наблюдение недоступно.

Как показала себя Королева Червей на сегодняшних ЭКГ?

См. изображение ниже с интерпретацией ЭКГ №1, №2, №4 и №5

См. этот пост о 8 случаях полной окклюзии ЛМ: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Уроки

• Окклюзия ЛКА имеет плохой прогноз, большинство пациентов не добираются до больницы. У тех, кто добирается до отделения неотложной помощи, обычно наблюдаются транзиторные окклюзии с реперфузией.
• Подозревайте окклюзию ЛКА при внезапном шоке и распространенном подъеме сегмента ST.
• Некоторые пациенты слишком нестабильны для перевода. Тромболитики могут спасти жизнь, пациент в сегодняшнем случае, вероятно, не выжил бы, если бы ему не назначили тромболитическую терапию.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Сегодняшний случай — это история об удовлетворительных результатах умного лечения тяжелобольного пациента с кардиогенным шоком, вызванным острой окклюзией левой главной артерии.

• По словам доктора Носсена, нечасто врачи скорой помощи будут сталкиваться с пациентами с острой окклюзией левой главной — просто потому, что выживаемость большинства из этих пациентов очень ограничена. Сегодняшний случай дает уникальную возможность проследить эволюцию пациента в процессе продолжающейся окклюзии ствола левой коронарной артерии.

Прежде чем конкретно прокомментировать 2 записи из сегодняшнего случая — стоит рассмотреть извлеченные уроки относительно ЭКГ-картины пациентов с острой окклюзией левой главной. Для этого — я показал на рисунке 1 свое резюме основных выводов доктора Смита относительно ЭКГ-картины в этой ситуации. КЛЮЧЕВЫЕ моменты, которые нужно запомнить, следующие:

• Не существует «единой» ЭКГ-картины для пациентов с острой окклюзией левой главной. Буквально — вы можете увидеть почти все!
• Причина этой крайне изменчивой ЭКГ-картины заключается в том, что могут быть задействованы несколько территорий в разной степени — что делает невозможным предсказать, насколько вы увидите подъем ST — и насколько противоположная (реципрокная) депрессия ST ослабит (если не полностью отменит) эти начальные векторные силы сегмента ST.
• Морфология ST-T в отведении aVR при острой окклюзии левой главной может быть любой.

Рисунок 1: Причины различной картины ЭКГ при острой окклюзии левой главной — отрывок из сообщения доктора Смита (эта схема взята из моего комментария в сообщении «Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?»).

Применение рисунка 1 к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Что меня особенно заинтересовало в сегодняшнем случае, так это то, как резко изменилась картина ЭКГ в течение 15 минут (как показано на рисунке 2) — при этом это был короткий промежуток времени между записью первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Согласно доктору Носсену, сегодняшняя начальная ЭКГ (ЛЕВАЯ ЭКГ на рисунке 2) показывает синусовую брадикардию с расширением QRS из-за двухпучковой блокады (БПНПГ/БПВЛН).
• На ЭКГ № 1 наблюдается выраженная диффузная депрессия сегмента ST. Чтобы облегчить различение окончания QRS и начала сегмента ST, я выделяю точку J СИНИМИ стрелками.
• В отведении aVR (справа от КРАСНОЙ стрелки в этом отведении) наблюдается выраженная элевация ST.
• Как мы уже отмечали много раз — эта картина ЭКГ диффузной депрессии ST с элевацией ST в отведении aVR предполагает диффузную субэндокардиальную ишемию. Тем не менее, это больше, чем просто диффузная ишемия — ЭКГ № 1 также демонстрирует двухпучковую блокаду (БПНПГ/БПВЛН), которая так часто наблюдается в связи с острой окклюзией ПМЖВ.
• Еще одна интересная особенность, наблюдаемая на ЭКГ № 1 — это то, что отведение III показывает почти изоэлектрическую базовую линию. Я подозреваю, что это результат взаимодействия электрических сил, благоприятствующих элевации ST и депрессии ST.
• Подчеркну: диффузная субэндокардиальная ишемия не указывает на острый инфаркт. И хотя причиной часто является тяжелое фоновое коронарное заболевание — могут быть видны некоронарные причины (см. мой комментарий в сообщении «Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR» о распространенных причинах диффузной субэндокардиальной ишемии). Тем не менее, в сегодняшнем случае у нас есть подтвержденная катетеризацией субтотальная окклюзия левой главной (что согласуется с изменениями ЭКГ №1).

=========================

А затем, в сегодняшнем случае 15 минут спустя — этот пациент был в кардиогенном шоке.

• Стоит уделить время сравнению каждого отведения, какие изменения происходят в форме подъема ST и депрессии ST между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2.
• По словам доктора Носсена — это внезапное ухудшение клинического состояния пациента в сочетании с изменениями ST-T, которые теперь видны на ЭКГ № 2, — почти наверняка указывает на эволюцию к полной окклюзии левой главной (хотя катетеризация сердца, проведенная вскоре после этого, показала субтотальную, но не полную окклюзию).
• ЖЕМЧУЖИНА: Как отмечено в 1-м пункте на Рисунке 1 — главная причина, по которой ограниченные данные, которые у нас есть о том, как «выглядит» ЭКГ при острой окклюзии LMain, так разнообразны — заключается в том, что мы никогда не знаем наверняка, каково было состояние артерии во время записи ЭКГ (которое может отличаться от состояния артерии во время проведения катетеризации).
• В частности — разве не интересно, как вид ST-T в отведении aVR полностью меняется с выраженного подъема ST, наблюдаемого при диффузной субэндокардиальной ишемии (на ЭКГ № 1), на выраженную депрессию ST, как только окклюзия левой главной становится полной (на ЭКГ № 2). Неудивительно, что ограниченные данные, которые у нас есть, показывают такую ​​вариацию в картине ST-T в отведении aVR с «окклюзией» левой главной.

Рисунок 2: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае. КРАСНЫЕ стрелки размещены в точке J для оценки подъема ST; СИНИЕ стрелки в точке для депрессии ST.

Еще раз про «Плавник акулы»...

Когда я впервые увидел подъем ST в виде «плавника акулы» (и депрессию STв виде  «плавника акулы») — я понятия не имел, что вижу. С практикой — эта имитация расширения QRS становится легко распознаваемой.

• Сегодняшний случай добавляет дополнительную особенность подъема ST в виде «плавника акулы» на уже расширенном комплексе QRS (из-за БПНПГ/БПВЛН). При этом — распознавание выраженного подъема или депрессии ST остается простым после определения точки J (цветные стрелки на рисунке 2).