30-летний пациент с остро возникшей болью в груди

Этот случай Смиту прислал Сэм Гали (@EM_Resus) без какой-либо другой информации. Смит предположил, что это пациент с острой болью в груди: A 30-something with acute chest pain

«Что ты думаешь, Стив? Настоящий или фейк?»

Что ВЫ думаете?

Имеется некоторая нижняя элевация ST с заметной реципрокной депрессией ST и инвертированными T в aVL. Это обычно указывает на нижний ИМО.

Мой ответ: «Фальшивка: довольно точная, но не на 100%».

Сэм: «Почему ты считаешь, что это - имитация?»

Смит: «Гештальт, но если я должен объяснить: хорошо сформированные зубцы J и высокоамплитудные зубцы R».

Сэм: «Да, я тоже думаю, что отрицательный QRS в aVL делает маловероятной трактовку изменений, как реципрокные»

Смит: «А экстренная катетеризация была активирована?»

Сэм: «Да, этот случай мне прислали. Это был мужчина лет 30 с болью в груди. Коронарные сосуды были чистыми. Все тропонины были отрицательными — у пациента исключили острый инфаркт миокарда».

Наконец, Сэм: «Честно говоря, в дополнение к экспертной интерпретации ЭКГ я думаю, что квалифицированная прикроватная эхокардиография может предотвратить многие из этих активаций».

Я согласен, однако:

1) Я не думаю, что вы можете получить достаточно хорошее эхо без пузырькового контрастирования.
2) Вы должны быть таким же экспертом в эхокардиографии, как я в ЭКГ.
3) Эхокардиография — это еще один шаг, требующий времени. Время — это миокард.

Поэтому лучшее направление ваших действий: Использовать PMCardio Queen of Hearts AI для интерпретации ЭКГ.

Не ИМО с высокой степенью уверенности

Мы показали, что Queen of Hearts снижает ложноположительные активации катетеризации:

1) Недавно опубликовано в Prehospital Emergency Care

Baker PO et al. Artificial Intelligence Driven Prehospital ECG Interpretation for the Reduction of False Positive Emergent Cardiac Catheterization Lab Activations: A Retrospective Cohort Study

Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 69 (по оценке врача) до 29 при использовании Queen of Hearts, при этом все еще идентифицируя все 48 истинно положительных ИМО. У меня было всего 9 ложноположительных результатов, но я пропустил 2 ИМО. Интегрированный алгоритм устройства дал 42 ложноположительных результата и один пропущенный ИМО.

Полный текст!

2) Будет представлено на конференции AHA в Чикаго через 2 недели:

Sharkey SW et al.  Performance of Artificial Intelligence Powered ECG Analysis in Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 637 из 2526 (25%) до 403 из 2526 (16%), снижение ложноположительных активаций на 37%. Из тех, у кого был ИМ и виновник, 4% были пропущены (так называемые «не ИМО»), но это были не обязательно окклюзии (большинство ИМ с открытой артерией имеют виновника), и многие были БЛНПГ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я оценивал ЭКГ в сегодняшнем случае, зная только, что пациент был молодым мужчиной с болью в груди.

• Хотя статистическая вероятность острого ИМО у молодых людей явно ниже — ничто не исключается только по возрасту (согласно моему комментарию в сообщениях «Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией» и «ИМО у педиатрического пациента? У подростков действительно может развиться острая коронарная окклюзия, поэтому не стоит автоматически отвергать эту идею» в блоге).
• Не зная большего о сегодняшнем случае — я также подумал (как и доктор Смит) — что эта ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1), скорее всего, «имитация» острого события.

Особенности ЭКГ, указывающие на «фальшивку»

Согласно доктору Сэму Гали (который прислал нам сегодняшний случай) — с того момента, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи, оценка серийных тропонинов была показана совершенно четко. Все они были отрицательными. Я бы отложил вопрос о необходимости катетеризации сердца, сказав: «Я должен быть там», — но есть явные особенности ЭКГ, указывающие на отсутствие ИМО.

• Ритм ЭКГ на рисунке 1 синусовый — с нормальными интервалами и осью (средняя ось QRS около +80°). Расширения полостей нет.
• Необходимо задаться вопросом о размещении электродов, учитывая резкий переход от похожих на преимущественно отрицательные комплексов QRS в отведениях V1, V2 — к почти полностью положительному QRS в отведении V3.

Относительно ST-T:

• Явно наблюдается подъем ST в каждом из нижних отведений.
• Я подозреваю, что наличие инверсии зубца T в отведении aVL усилило беспокойство по поводу реципрокных изменений ST-T, которые, должно быть, были восприняты как указывающие на острый нижний ИМО, поскольку была проведена катетеризация сердца.

Нет реципрокной депрессии ST-T:

Мы часто упоминали почти «магическую» зеркальную взаимосвязь ST-T в отведениях III и aVL при остром нижнем ИМ (см. мой комментарий в сообщении в блоге по ЭКГ «Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде», а также многие другие). Тем не менее, я бы не стал интерпретировать картину ST-T в отведении aVL сегодняшней ЭКГ как «реципрокное» изменение.

• Вектор зубца T часто близко следует за вектором QRS. В результате — когда QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный — тогда зубец T в этом отведении также может быть отрицательным, что является нормальной находкой. Именно это мы видим на ЭКГ № 1 — на которой ось во фронтальной плоскости составляет +80° (что, скорее всего, является причиной неглубокой инверсии зубца T, выделенной СИНЕЙ стрелкой в ​​этом отведении).
• Сравните эту нормальную картину инверсии зубца T, наблюдаемую в СИНЕМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 — с непропорционально «громоздкой» инверсией зубца T, наблюдаемой в КРАСНОЙ вставке отведения aVL, которую я выделил из первоначальной ЭКГ другого пациента, у которого был острый ИМО (см. мой комментарий в посте «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?»).
• Поэтому — реципрокной депрессии ST-T в сегодняшнем случае нет !

Нет признаков заднего ИМО:

Обычно можно увидеть указание на задний ИМО, когда (если) есть нижний ИМО. Задний ИМО обычно диагностируется по обнаружению депрессии ST в грудных отведениях, которая максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4. Мы не видим этого на ЭКГ № 1.

• Как отмечено выше, похожий комплекс QRST в отведениях V1, V2, за которым следует резкий переход к преимущественно положительному QRS в отведении V3, предполагает, что может быть ошибка в размещении прекардиальных электродов.
• Тем не менее, ни в одном из грудных отведений не видна депрессия ST.
• Хотя отсутствие признаков заднего ИМО не исключает возможность острого нижнего ИМО, это делает его менее вероятным.

ЕСТЬ признаки варианта реполяризации:

Среди многих сообщений, в которых мы рассматривали случаи вариантов реполяризации, — сообщение «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?». Из этого сообщения:

• Среди наиболее согласующихся с вариантом реполяризации ЭКГ-признаков — наличие зазубрины в конце QRS (зубец J) — и/или — «смазывания» нисходящего сегмента выраженного зубца R.
• Хотя и незначительная — зазубрина в точке J видна в отведениях V4 и V5 ЭКГ № 1 (внутри пунктирных ФИОЛЕТОВЫХ кругов в этих отведениях).
• «Смазывание» видно на нисходящем сегменте зубцов R в отведениях II, III, aVF и V6 (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Наконец — не только отсутствуют реципрокные изменения в ЭКГ № 1 — но и в нескольких отведениях (т. е. отведениях I, II, III; aVF; V3, 4, 5, 6) видна похожая форма сегментов ST — что более характерно для варианта реполяризации (в отличие от изменений ST-T при остром ИМО, которые чаще локализованы).

ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ сегодняшнего СЛУЧАЯ: Полностью признавая, что «ты должен быть там», рядом с пациентом, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, чтобы наилучшим образом определить, что необходимо для подтверждения или исключения ИМО. Тем не менее, я думал, что ЭКГ на рисунке 1 больше похожа на «фейк», чем на острый ИМО.

• Отрицательные серийные тропонины были необходимы для исключения острого события.
• Ожидается, что серийные ЭКГ не покажут никакой эволюции.
• Нормальное Эхо, полученное во время боли в груди, подтвердило бы, что это вариант реполяризации.
• Если бы окончательный тест был воспринят как «необходимый» — возможно, нормальная коронарная КТ-ангиограмма могла бы помочь избежать катетеризации сердца.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. КРАСНАЯ вставка для отведения aVL взята из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?» в блоге по ЭКГ (взято из начальной ЭКГ в том посте).

ЖТ у тяжелобольного пациента? В паре с 2 старыми случаями (см. внизу)

Автор КЕН ГРАУЕР, доктор медицины: VT in a Sick Patient? Paired with 2 old cases (see it at the bottom)

Мне прислали ЭКГ, показанную на рисунке 1, сообщив только, что пациент находится в отделении неотложной помощи.

• Как бы вы интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ ПЕРВЫЕ МЫСЛИ:

По моему опыту — слишком многие специалисты неотложной помощи при интерпретации аритмий не оценивают потенциальный вклад, который может дать краткий (1-2 строки) анамнез. Обычные вещи часты — поэтому знание того, что вы ищете (как часто подсказывает анамнез) — может помочь вам найти ответ. Не зная изначально анамнеза в сегодняшнем случае — я решил следующее:

• ЭКГ на рисунке 1 — показывает регулярную тахикардию с широкими комплексами, ~150/мин — с некоторой неопределенностью относительно предсердной активности.
• Морфология QRS в грудных отведениях соответствует наличию БПНПГ (rsR' в отведении V1 — и наличие широкого терминального зубца S в отведении V6), что предполагает наджелудочковую этиологию.
• НО — необычная ось фронтальной плоскости (т. е. с преобладанием негативности в обоих отведениях I и II) не соответствовала ни одной из форм блокад ножек. Вместо этого, такая картина предполагает возможность фасцикулярной ЖТ?
• Отчетливое округлое вертикальное отклонение в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2) — явно указывает на активность предсердий (? синусовые зубцы P?) — но обнаружение регулярной тахикардии с частотой желудочков, близкой к 150/мин, с неопределенностью относительно активности предсердий — всегда должно предполагать возможность трепетания предсердий с АВ-проводимостью 2:1 (и можно убедиться в такой АВ-активности 2:1, увидев отклонения, которые я указал СИНИМИ стрелками на Рисунке 2).
• И — Являются ли эти положительные отклонения, указанные КРАСНЫМИ стрелками в отведении II действительно синусовыми зубцами P? (когда обычное для синусового зубца P отрицательное отклонение в отведении V1 нигде не обнаруживается)?

Что ВЫ думаете?

Рисунок 2: Как я разметил начальную запись?

ОТВЕТ:

На этом этапе мне предоставили 2 дополнительных «кусочка» информации:

#1 Информация: Оказывается, пациент в сегодняшнем случае был в критическом состоянии с мультисистемными проблемами. Синхронизированная кардиоверсия ≈200 Дж при ритме ЭКГ №1 была предпринята дважды — но это не оказало никакого влияния на ритм.
#2 Информация: Мне предоставили повторную ЭКГ этого пациента — которая была записана немного позже ЭКГ №1, все еще в отделении неотложной помощи (нижняя запись на рисунке 3).

ВОПРОСЫ:

• Как информация № 1, которая немного расширяет без того краткий анамнез пациента (включая эффект лечебного вмешательства) — помогает повысить нашу диагностическую уверенность в отношении сегодняшнего ритма?
• После просмотра ЭКГ № 2 — Можете ли вы объяснить: i) Почему в отведении V1 ЭКГ № 1 не было обнаружено отрицательного зубца P? — и ii) Почему ось во фронтальной плоскости была такой необычной на первоначальной ЭКГ (т. е. с преобладающей отрицательностью в обоих отведениях I и II на ЭКГ № 1)?

Рисунок 3: Сравнение двух записей в сегодняшнем случае.

ОТВЕТЫ:

• Обычные вещи — обычны, т.е. встречаются часто. Хотя, конечно, ритм на ЭКГ № 1 может быть как трепетанием предсердий, так и фасцикулярной желудочковой тахикардией — синусовая тахикардия сразу становится гораздо более вероятной возможностью, как только мы узнаем, что этот пациент находится в критическом состоянии с полисистемным заболеванием.
• Доказательство того, что ритм все время был синусовой тахикардией, почти наверняка будет найдено при обзоре серийных телеметрических записей — потому что почти всегда будет постепенное (прогрессивное) увеличение или уменьшение частоты синусовой тахикардии по мере улучшения или ухудшения клинического состояния пациента.
• Как трепетание предсердий (особенно), так и также и мономорфная ЖТ — являются ритмами, реагирующими на синхронизированную кардиоверсию. Тот факт, что две попытки кардиоверсии 200 Дж не смогли изменить ритм, по сути, исключает как трепетание предсердий, так и ЖТ. По сути, это правило синусовой тахикардии. (Если бы СИНИЕ стрелки на рисунке 3 были действительно волнами трепетания — тогда мы могли бы увидеть более точную активность 2:1 в других отведениях, но мы этого не видим).
• Причина, по которой на ЭКГ № 1 не видно отрицательной синусовой волны P, заключается в том, что из ЭКГ № 2 мы узнаем, что синусовый зкбец P у сегодняшнего пациента положителен в отведении V1 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V1 на ЭКГ № 2).
• Вместо этого — в этом II отведении КРАСНАЯ стрелка на ЭКГ №2 выделяет положительный синусовый зубец P — который в ретроспективе похож как по форме, так и по интервалу PR на отклонения положительного синусового зубца P, который был виден практически во всех 12 отведениях ЭКГ №1!
• Наконец — причина необычной оси во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 — просто заключается в том, что виртуальная исходная/базальная ЭКГ этого пациента (которая, как я предполагаю, похожа на ЭКГ №2) — показывает выраженное отклонение оси вправо (преимущественно отрицательный QRS в отведении I ЭКГ №2).
• Обратите внимание, что паттерн БПНПГ, наблюдаемый на ЭКГ №1, отсутствует на базальной записи — поэтому с тахикардией у этого пациента развилась тахизависимая аберрация по типу БПНПГ. Эта, связанная с частотой аберрация, разрешается по мере замедления частоты синусовой тахикардии этого пациента (как и на ЭКГ №2).

===============================

Заключительный ретроспективный взгляд на начальную ЭКГ:

Среди самых полезных советов для меня по улучшению моих способностей в интерпретации аритмии — был совет еще раз ретроспективно взглянуть на те записи, в которых я изначально был менее чем на 100% уверен.

• Хотя я подозревал, что отклонения под КРАСНЫМИ стрелками в отведении II на рисунке 2 были синусовыми зубцами P — изначально я рассматривал другие возможности.
• Оглядываясь назад — тот факт, что эти отклонения фактически видны не менее чем в 10 из 12 отведений в одной и той же точке сердечного цикла, практически однозначно указывает на синусовую тахикардию!

Чтобы продемонстрировать это — мы воспользуемся преимуществом одновременной записи длинной полосы ритма отведения V1 с каждой из 4 групп по 3 отведения — как показано на рисунке 4.

• Я нарисовал вертикальную КРАСНУЮ временную линию на рисунке 4, соответствующую тому, что выглядит как начало зубца P в отведении II. Обратите внимание, где эта вертикальная КРАСНАЯ линия проходит в одновременно записанных отведениях I, III — и особенно в длинной полосе ритма отведения V1 (где эта КРАСНАЯ линия соответствует точке непосредственно перед небольшим положительным отклонением в этом отведении V1).
• Затем я нарисовал вертикальную СИНЮЮ временную линию, соответствующую тому, что выглядит как конец зубца P в отведении II. Это определяет двухфазный (крошечный положительный — затем крошечный отрицательный) зубец P в отведении V1, что соответствует синусовой морфологии зубца P, которая обычно наблюдается в отведении V1.
• Затем я перенес точку в длинном отведении V1, которая соответствует началу небольшого положительного отклонения в этом отведении, — продлив пунктирную ПУРПУРНУЮ линию вверх через соответствующую точку в других 9 одновременно записанных отведениях. Это определяет точную начальную точку небольшого положительного отклонения, которое мы видим во всех отведениях, кроме aVR и aVL.
• Ни ЖТ, ни трепетание предсердий не будут так последовательно показывать начало небольшого, положительного отклонения на одинаковом расстоянии перед следующим комплексом QRS в 10 из 12 отведений. Ретроспективно: это открытие могло бы позволить мне быть уверенным, что эти положительные отклонения, которые видны в 10 из 12 отведений, являются зубцами P — и что ритм был синусовой тахикардией.

Рисунок 4: Я добавил вертикальные временные линии, которые соответствуют активности зубца P в 10 из 12 отведений.

================================
— Моя признательность Сэму Гали (@EM_RESUS) за его вклад в сегодняшний случай.
=================================

Окончательный диагноз:

Синусовая тахикардия с блокадой правой ножки пучка Гиса.
Нет признаков ИМО.

Другие случаи синусовой тахикардии с широкими комплексами вследствие БПНПГ.

Они были катастрофически пропущены (активация катетеризации оба раза была отменена интервенционистом)

Вот случай синусовой тахикардии с БПНПГ и БПВЛН, который был правильно диагностирован врачами неотложной помощи как острый ИМпST. Интервенционист был убежден, что это была ЖТ без острого ИМО. Поэтому он не стал катетеризировать пациента. Пациентка умерла от кардиогенного шока:

Перейдите к сообщению, чтобы увидеть полное объяснение: Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Это похожий случай еще одной женщины 20 лет, ранее здоровой, с острым отеком легких. Ее ЭКГ также была не понята, и она умерла.