Боль в груди с серийными ЭКГ — можете ли вы вычислить последовательность?

Автор Джесси Макларен: Chest pain with serial ECGs – can you guess the sequence?

45-летний мужчина обратился с жалобами на перемежающуюся боль в груди в течение 24 часов. Ниже приведены серийные ЭКГ, фокусирующиеся на нижних отведениях и aVL. Можете ли вы составить последовательность?

Во-первых, как интерпретировать каждую ЭКГ по отдельности?

№ 1

Имеется инверсия зубца T в III/aVF и более высокий зубец T в aVL и V2. Само по себе это неспецифично, но в правильном контексте это может быть окклюзия диагональной артерии (при активной боли в груди) или нижне-задняя реперфузия (при разрешении боли в груди).

№ 2

Нормальная ЭКГ

№ 3

Имеется дискордантная инверсия зубца T в aVL, которая является реципрокной по отношению к нижним зубцам T, которые выглядят высокими относительно QRS, но не объемными. Само по себе это неспецифично, но в правильном контексте это может быть нижний ИМО (при активной боли в груди) или реперфузируемый высокий боковой (при разрешенной боли в груди).

№ 4

Очевидный нижне-задне-боковой ИМпST (+) ИМО, независимо от контекста

Теперь давайте расставим их по порядку: какова была последовательность?

Наиболее вероятным вначале будет стоять № 2, изначально нормальная, затем № 3 - «тонкий» ИМО, затем № 4 - очевидный ИМО, а затем № 1 - реперфузия:

Другими словами, у пациента с изначально нормальной ЭКГ развивается острая коронарная окклюзия, с ЭКГ, которые прогрессируют от тонких изменений до очевидных, а затем реперфузия после ангиографии. Но это не всегда так.

Теперь давайте рассмотрим фактическую последовательность с добавлением клинического контекста и посмотрим, как лечили пациента:

Пациент получил аспирин от скорой помощи и прибыл в приемное без боли (ЭКГ № 1). Но через 90 минут тропонин был на уровне 70 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), и из-за рецидива боли в груди была записана повторная ЭКГ (ЭКГ № 2). Пациенту дали нитраты, но боль сохранялась, и была записана повторная ЭКГ, примерно через 10 минут (ЭКГ № 3). Пациенту дали еще больше нитратов, но боль сохранялась, и еще одна ЭКГ была записана всего через 6 минут (ЭКГ № 4).

Итак, пациент поступил со спонтанной реперфузией (ЭКГ № 1). Когда боль возобновилась, ЭКГ нормализовалась (ЭКГ № 2), но это псевдонормализация: развилась спонтанная реокклюзия коронарной артерии и зубцы T начали расти. Всего через 10 минут повторная ЭКГ показала едва заметный ИМО (ЭКГ № 3) с растущими зубцами T и реципрокной депрессией ST в aVL. Рассматривая каждую ЭКГ изолированно и без клинического контекста, Королева Червей назвала первые 3 ЭКГ «не ИМО». Но в последовательности и с клиническим контекстом разрешенной, а затем рецидивирующей и рефрактерной боли в груди, ЭКГ показывают тонкую спонтанную реперфузию, прогрессирующую до повторной окклюзии. С серийными ЭКГ, которые «ИМпST отрицательны», врач мог бы дождаться серийных уровней тропонина или отнести пациента к категории «ИМбпST». Но с продолжающейся болью, несмотря на нитраты и динамические тонкие изменения ЭКГ, четвертая ЭКГ была повторена всего через 6 минут, показав явный ИМпST(+)ИМО (ЭКГ № 4), и наконец было принято решение об экстренной катетеризации.

Прим. АЛЦ: для внимательных, ЭКГ изначально располагались в правильном/истинном порядке!

Каков был результат и окончательный диагноз?

К моменту ангиографии 20 минут спустя правая коронарная артерия снова спонтанно реперфузировалась: она была на 90% окклюзирована и имела нормальный поток TIMI 3. У пациента была 5-я ЭКГ после ангиографии, которая была нормальной (на этот раз действительно нормализовавшейся, а не псевдонормализованной):

После катетеризации тропонин составил 300 нг/л, но после более его не повторяли. Не доступны последующие ЭКГ, которые бы показали нижнезаднюю реперфузию в виде инверсии T, как первая ЭКГ.

Диагноз при выписке был ИМпST на основе положительной для ИМпST ЭКГ и активации кода ИМпST с поражением, вызвавшим заболевание, на ангиографии. Это один из 20% истинно положительных ИМпST, у которых к моменту ангиографии есть открытая артерия и нормальный кровоток, что показывает, что парадигма ИМпST не требует полной окклюзии артерии при ангиографии.

И все же более четверти «ИМбпST» имеют окклюзию коронарной артерии на отсроченной ангиографии, и все же их все еще выписывают с диагнозом «ИМбпST». Таким образом, ни ЭКГ-критерии ИМпST, ни ангиографические данные сами по себе не в достаточной степени определяют патологию острой коронарной окклюзии. В то время как парадигма ИМО включает ЭКГ, тропонин, эхо и ангиографические данные для отражения динамической природы окклюзии/реперфузии.

Если острый инфаркт миокарда — это фильм, какой фильм мы смотрим?

ЭКГ — это 10-секундные снимки во времени, и с 4 группами отведений на странице каждое отведение показывает только 2,5 секунды — так что это как стоп-кадры из фильма. Ангиограмма — это более длинный снимок, но не представляет весь фильм и отделена по времени от более ранних сцен, когда была сделана начальная ЭКГ. Но если инфаркт миокарда — это фильм, какой фильм мы смотрим?

В парадигме ИМпST есть только два возможных фильма, которые полностью отличаются друг от друга: «ИМпST» показывает артерию, которая полностью окклюзирована до тех пор, пока она не будет реперфузирована на неотложной ангиографии, в то время как «ИМбпST» показывает неокклюзированную артерию, которая может подождать, пока ее не рассмотрят на отсроченной ангиографии. Но многие ИМпST спонтанно реперфузируются, в то время как многие «ИМбпST» имеют полностью окклюзированные артерии. Как ни странно, фильмы ИМпST/ИМбпST называются не по тому, как они заканчиваются (исход для пациента), а по тому, как они начинаются (соответствуют ли ЭКГ критериям ИМпST или активирован ли код ИМпST), при этом ИМпST(-)ИМО по-прежнему называется «ИМбпST» независимо от результата. Это похоже на то, чтобы классифицировать фильм, который заканчивается трагедией, как комедию на основе более ранней сцены.

Окклюзионный ИМ — это динамический процесс, который может «качаться» между окклюзией, спонтанной реперфузией и спонтанной реокклюзией. У каждого пациента с острым инфарктом миокарда есть свой собственный фильм (с неокклюзионной инфарктом миокарда или окклюзионной инфарктом миокарда с или без спонтанной реперфузией или реокклюзией), представленный в разное время в шоу (с острыми или подострыми проявлениями) и имеющий соответствующие ЭКГ, которые показывают едва заметный ИМпST(-)ИМО, очевидный ИМпST(+)ИМО или вообще отсутствие признаков ИМО на ЭКГ (для неИМО или электрокардиографически немого ИМО). Все эти сцены могут быть пропущены по критериям ИМпST, но взгляд через призму ИМО позволяет нам увидеть гораздо больше. Интерпретируя каждый неподвижный кадр, рассматривая их последовательность и применяя их в контексте, мы можем собрать воедино фильм каждого пациента.

Вывод

1. Ишемический инфаркт миокарда — это динамический процесс, который может находится на этапе спонтанной реперфузии или реокклюзии, и все фазы могут быть пропущены по критериям ИМпST
2. Так же, как истинно положительный ИМпST может иметь нормальный кровоток к моменту ангиограммы, ИМО не основывается исключительно на ангиограмме, но также включает ЭКГ, эхо и тропонины.
3. Серийные ЭКГ, применяемые в контексте, могут показывать тонкие изменения от реперфузии (разрешившаяся боль в груди с реперфузионной инверсией зубца T) до спонтанной реокклюзии (возвращающаяся боль в груди с псевдонормализацией), и реципрокное изменение часто является более очевидным начальным изменением
4. Острый инфаркт миокарда похож на фильм, а ЭКГ — до сих пор все еще кадры: интерпретация каждой записанной ЭКГ через призму ИМО, рассмотрение их последовательности и применение их в контексте может помочь показать фильм как сериал для каждого пациента и сказать, какую серию вы смотрите.

---

Комментарий, КЕНА ГРЭУЭРА, доктора медицины:

Увлекательный клинический разбор сегодняшнего случая доктором Маклареном! Мои мысли, когда я читал его превосходное обсуждение, просты — а именно, что в зависимости от истории болезни (т. е. в зависимости от наличия и относительной выраженности боли в груди на момент проведения каждой из 4 показанных ЭКГ) — можно было бы предложить другую логическую последовательность для этих 4 записей!

• Например, ЭКГ, показывающая инверсию зубца T в нижнем отведении, логично появилась бы после того, как боль в груди прошла (поскольку эта ЭКГ показывает реперфузионные зубцы T), но была ли эта ЭКГ первой, второй, третьей или четвертой записью в последовательности, может зависеть от того, когда началась эта последовательность записанных ЭКГ (т. е. разрешился ли боль в груди этого пациента к моменту прибытия бригады скорой помощи для записи первой ЭКГ — или боль постепенно нарастала— или была максимальна — или постепенно или быстро уменьшалась к моменту прибытия бригады скорой помощи?).

ГЛАВНОЕ в сегодняшнем случае:

Если быть реалистом — оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ не является достижимой целью при отсутствии корреляции с наличием и относительной тяжестью боли в груди во время каждой серийной ЭКГ. Несмотря на эту клиническую реальность — слишком много врачей по-прежнему не документируют наличие и относительную тяжесть боли во время записи каждой серийной ЭКГ.

• Как показал д-р Макларен в своем экспертном обсуждении сегодняшнего случая — результатом является то, что слишком много ЭКГ ошибочно интерпретируются как «неспецифические», и слишком много острых ИМО либо упускаются из виду, либо диагностируются только после значительной (что можно избежать) задержки.
• Корреляция событий (симптомов) в каждой точке анамнеза (т. е. во время записи каждой ЭКГ) — имеет важное значение для оценки «динамических» изменений ST-T, которые ускоряют раннее распознавание ИМО в процессе развития.
• ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Существует очень простой способ гарантировать, что эта критически важная корреляция между наличием и относительной тяжестью симптомов для каждой ЭКГ, которая записана у пациента с болью в груди, не будет потеряна: надо просто отмечать на каждой ЭКГ не только инициалы и пол пациента, а при фактической записи ЭКГ оценить по шкале от 0 до 10, какова интенсивность боли (балл) у пациента в это время и затем дописать это на ЭКГ и отметить точное время.
• Соблюдение этого простого предложения мгновенно облегчит просмотр серийных записей — и значительно упростит «составление» связной истории, которая неизменно улучшит клиническую интерпретацию.