Два пациента с диффузной депрессией ST и реципрокной элевацией ST в aVR: есть ли у кого-то/обоих/ни одного окклюзионного ИМ?

Написано Джесси Маклареном с дополнениями Смита: Two patients with diffuse ST depression and reciprocal ST elevation in aVR: do either/both/neither have Occlusion MI?

У двух пациентов развилась боль в груди с элевацией ST в aVR, у обоих была одинаковая окончательная интерпретация ЭКГ: «нарушение реполяризации, тяжелая глобальная ишемия (ствол/многососудистое поражение)». Требуется ли ангиография в обоих случаях или ни в одном из них?

Пациент 1: 75 лет, в анамнезе аортальный стеноз, недавний кашель, сопровождающийся одышкой и болью в груди, затем эпизод обморока.

Синусовая тахикардия, АВ-блокада первой степени, пограничное отклонение ЭОС вправо, нормальный вольтаж. Имеется значительная ишемическая депрессия ST в I/II/II/aVF и V4-6 (максимальная V5-6) с реципрокной элевацией ST в aVR/V1.

Это называется «эквивалентом ИМпST», но это неспецифическая субэндокардиальная ишемия, дифференциальный диагноз при которой включает ишемию потребности (сепсис, тяжелая анемия, тяжелый АС), критический стеноз любой коронарной артерии или трехсосудистое заболевание, а также другие причины (ТЭЛА, диссекция). Таким образом, это требует экстренной помощи, поиска несердечных причин и ангиографии, если вероятна коронарная этиология (ОКС).

У пациента наблюдались кашель и обмороки, поэтому претестовая вероятность острой коронарной окклюзии была низкой, тогда как тяжелый аортальный стеноз плюс пневмония могли объяснить субэндокардиальную ишемию. Наблюдалась консолидация на рентгенограмме и повышение лейкоцитов. Но из-за элевации ST в aVR пациенту была проведена консультация кардиолога, а затем экстренная катетеризация, которая выявила нормальные коронарные сосуды с минимальным повышением тропонина I до 60 нг/л (в норме <26 у мужчин и <16 у женщин). Окончательный диагноз: пневмония и критический аортальный стеноз. На следующий день ЭКГ показала разрешение субэндокардиальной ишемии:

Пациент 2: 60 лет, в течение двух дней беспокоила боль в груди, теперь ставшая постоянной.

Нормальный синусовый ритм, интервалы/оси нормальные, амплитуды низкие. Имеются острейшие зубцы Т в V1-3 (включая зубцы Т deWinter в V3) и паттерн прекардиального вихря (элевация ST или острейший зубец Т в V1-2 с реципрокной депрессией ST в V5-6). Также наблюдается распрямление сегмента ST в aVL с реципрокной нижней депрессией ST. Поскольку во II и V5-6 имеется депрессия ST, имеется реципрокная элевация ST в aVR.

Это указывает на проксимальную окклюзию ПМЖВ, но она не соответствует критериям ИМпST, поэтому экстренную катетеризацию не активировали. У пациента был серийный тропонин I, который составлял 65 нг/л, а через два часа - 550 нг/л. Из-за продолжающейся боли в груди и ЭКГ, которая была интерпретирована как неспецифическая, была также проведена КТ грудной клетки, которая исключила расслоение аорты, а затем пациент был направлен в кардиологическое отделение с диагнозом «ИМбпST».

Повторная ЭКГ, записанная через 7 часов после прибытия:

Теперь наблюдается дальнейшая потеря передних зубцов R. Острые зубцы Т со временем уменьшились, и есть предположение о реперфузии в aVL, но у пациента продолжалась боль в груди. После повышения уровня тропонина с 5000 до 9000 нг/л и продолжающейся боли в груди, рефрактерной к нитратам и морфину, была активирована экстренная катетеризация. Время до катетеризации составило 10 часов, имелась 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Пиковый уровень тропонина составил 420 000 нг/л, а эхо показало ФВ 30%.

ЭКГ после ЧКВ показала продолжающуюся потерю зубцов R и реперфузионную инверсию зубца Т:

Субэндокардиальная ишемия vs прекордиальный вихрь

У первого пациента была ненужная активация рентгеноперационной, а у второго экстренная катетеризация была отложена. У обоих были первоначальные ЭКГ с одинаковой окончательной интерпретацией, которая фокусировалась на подъеме ST в aVR, реципрокной диффузной депрессии ST, но между пациентами и ЭКГ были важные различия, которые могли изменить тактику лечения:

У первого пациента была низкая предтестовая вероятность ОКС, а ЭКГ показала неспецифическую субэндокардиальную ишемию, при этом основным паттерном повреждения была депрессия ST в нижних и боковых прекордиальных отведениях. Это неспецифично т требует интенсивной терапии, поиска причины и ангиографии, если вероятен первичный сердечный эпизод. Королева Червей интерпретировала это как «ИМО с высоким уровнем достоверности», поскольку предполагалась высокая претестовая вероятность ОКС, но претестовая вероятность у этого пациента была низкой. В будущих версиях Королева может указывать на «субэндокардиальную ишемию», чтобы предупредить специалистов о более широком дифференциальном диагнозе.

У второго пациента наблюдалась боль в груди и ЭКГ, показывающая окклюзию ПМЖВ, при этом основной характер повреждения представлял собой переднюю элевацию ST/острейшие зубцы Т и прекордиальный вихрь. Королева Червей также назвала этот ИМО высокой достоверностью, но у пациента была более высокая дотестовая вероятность ОКС и более специфичный паттерн ЭКГ. Это могло бы сэкономить 10 часов задержки реперфузии и предотвратить массивный инфаркт.

Уроки

1. Элевация ST в aVR реципрокна диффузной депрессии ST, которая имеет широкий дифференциальный список.
2. Субэндокардиальная ишемия неспецифична: найдите и лечите обратимые причины, при подозрении на сердечную причину нужна ангиография.
3. Прекордиальный вихрь может помочь выявить «тонкую» окклюзию ПМЖВ.
4. ЭКГ, позволяющие диагностировать ИМпST/ИМО, вряд ли являются вторичными по отношению к расслоению аорты.
5. ОКС с рефрактерной ишемией требует реперфузии, а не морфина.
6. Королева Червей может помочь идентифицировать ИМО на ЭКГ, но ее необходимо применять в клиническом контексте у нужных пациентов.

Литература:

1. Knotts et al. обнаружили, что такие данные ЭКГ (Элевация ST в aVR) представляют собой левый главный ОКС в 14% таких ЭКГ:

Только 23% пациентов с аVR-паттерном элевации ST имели какое-либо заболевание ствола (меньше, если стеноз определялся как ≥ 50%). Только у 28% больных был ОКС какого-либо сосуда, причем из них только у 49% (14% всех случаев) виноват ствол. Это была «обычная» у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

2. Теперь есть статья, опубликованная в 2019 году, которая вне всякого сомнения доказывает эту точку зрения, хотя и дает понять, что эта закономерность связана с очень высокой смертностью.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431930049X
Harhash AA et al. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion.  American Journal of Medicine 132(5):622-630; May 2019.

Вот аннотация:

Обоснование

Выявление инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеет решающее значение, поскольку ранняя реперфузия может спасти миокард и увеличить выживаемость. Элевация ST (ЭST) увеличением в правом векторе (aVR), сосуществующая с депрессией ST в нескольких отведениях, была признана признаком острой окклюзии левой главной или проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии в рекомендациях 2013 года по ИМпST. Мы исследовали частоту острой окклюзии коронарных артерий у пациентов с ЭST в aVR и депрессией ST в нескольких отведениях.

Методы

В период с января 2014 по апрель 2018 года в Медицинском центре Университета Аризоны оценивались активации катетеризации при ИМпST. Все электрокардиограммы (ЭКГ) и коронароангиограммы слепо анализировались опытными кардиологами. Среди 847 активаций ИМпST у 99 пациентов (12%) была выявлена ЭST в aVR с депрессией ST во многих отведениях.

Комментарий Смита: это очень ограниченная популяция, поскольку она включает только тех, у кого есть активация по ИМпST. Вероятно, есть много других пациентов с ЭST в aVR, у которых не произошла активация ангиографииI, поскольку у них не было подозрений на ОКС.

Полученные результаты

Экстренная ангиография была выполнена 80% (79/99) пациентов. У 36 пациентов (36%) возникла остановка сердца, а 78% (28/36) подверглись экстренной ангиографии. Коронарная окклюзия, считавшаяся виновной, была выявлена только у 8 пациентов (10%), и ни одно из этих поражений не было левой главной или левой передней нисходящей окклюзией. Всего у 47 пациентов (59%) была обнаружена тяжелая ишемическая болезнь сердца, но у большинства дистальный кровоток был сохранен. Тридцать два пациента (40%) имели легкую или умеренную степень заболевания или не имели значительного заболевания. Однако ЭST в aVR с депрессией ST во многих отведениях ассоциировался с 31% внутрибольничной смертностью по сравнению с только 6,2% в подгруппе из 190 пациентов с ИМпST без ЭST в aVR (p менее 0,00001).

Комментарий: Опять же, сюда не входят многие пациенты с ЭST в аVR, у которых не было активации, поэтому у еще меньшего числа пациентов будет ОКС, а смертность в этой группе намного выше, чем у всех пациентов с ЭST в аVR.

Выводы

ЭST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях была связана с острой тромботической коронарной окклюзией только у 10% пациентов. Рутинная активация ИМпST с ЭSTв aVR для экстренной реваскуляризации не оправдана, хотя срочная, а не экстренная катетеризация, по-видимому, важна.