Три пациента с болью в груди и «нормальными» ЭКГ: у кого был ИМО? У кого не было? И как показала себя Королева Червей?
Автор Джесси Макларен: Three patients with chest pain and “normal” ECGs: which had OMI? Which were normal? And how did the Queen of Hearts perform?
У трех пациентов была остро возникшая боль в груди и ЭКГ, которые были расценены компьютером как совершенно нормальные и потом окончательно подтверждены кардиологом вслепую (без учета исхода заболевания) также как совершенно нормальные.
А что скажете вы?
Пациент № 1
Пациент № 2
Пациент 3
ЭКГ при поступлении, расцененные как «нормальные»
Был проведен ряд небольших исследований, в которых предполагается, что сортировочные ЭКГ, помеченные как «нормальные», вряд ли будут иметь клиническое значение, и поэтому врачам скорой помощи не следует отрываться от работы для их интерпретации, и что такие пациенты могут спокойно ждать, пока их осмотрят. Это были небольшие исследования, в которых изучалось очень мало пациентов с ОКС, и в которых часто использовалась окончательная интерпретация кардиологом, а не исход пациентов. Самое последнее исследование показало отрицательную прогностическую ценность равную 100% для сортировочных ЭКГ, отмеченных как «нормальные» или «в целом нормальные», для окончательного диагноза ОКС в клинике а исследователи пришли к выводу, что отсутствие вмешательства врача «уменьшит перерывы в рабочем процессе и повысит безопасность пациентов».
Смит: В этом исследовании участвовали пациенты с таким низким риском, что ни у одного пациента в конечном итоге не был диагностирован ОКС. Хорошо известно, что при неИМО обычна нормальная или неспецифическая ЭКГ. Тот факт, что ни у одного из этих пациентов не было ОКС, показывает, что изученная популяция не могла подтвердить их вывод, и его никогда не следовало публиковать.
Согласно этим данным сортировочная ЭКГ, помеченная как «нормальная», исключает возможность острой коронарной окклюзии.
Это явно ненадежные данные, так как в блоге доктора Смита опубликован 51 случай ИМО с ЭКГ, расценными как «нормальные», 35 из которых были идентифицированы Королевой Червей. Мы также в течение 7 лет изучали пациентов с предварительным диагнозом ИМпST, требующих экстренной реперфузии и обнаружили, что у 4% пациентов ЭКГ отмечена как «нормальная», что часто подтверждается окончательной слепой интерпретацией.
На многих из этих «нормальных» ЭКГ имелись признаки ИМО, а те, которые были выявлены в режиме реального времени лечащим врачом неотложной помощи, имели более быструю реперфузию, чем те, которые были пропущены. В это исследование включены только пациенты, госпитализированные с кодом ИМпST, что, вероятно, занижает ложный «нормальный» показатель, поскольку не включает тех, кто поступил с диагнозом «ИМбпST», у кого была отсроченная реперфузия по поводу ИМО. Таким образом, если не прерывать работу врача или полагаться на компьютерную «нормальную» ЭКГ, это приведет к предотвратимым задержкам реперфузии, которые могут угрожать безопасность пациента.
Эти три случая взяты из этого исследования.
Теперь давайте посмотрим, как эти пациенты лечились в режиме реального времени, и их исходы. Эти ЭКГ были не только помечены компьютером как нормальные, но и были описаны как «нормальные» при окончательной слепой интерпретации кардиологом, которая, согласно некоторым исследованиям, определила бы эти ЭКГ как не имеющие клинического значения. Мы можем сравнить эти интерпретации с реальными результатами лечения пациентов, а также со слепой интерпретацией Королевы Червей, обученной экспертами для выявления ИМО.
Пациент 1:
Имеется элевация ST в V1-2. Большой зубец S в V1 может частично объяснять элевацию ST в этом отведении, а реципрокная депрессия ST в V6 отсутствует (нет паттерна прекардиального вихря). Но выпуклая элевация ST и объемный зубец Т в V2 непропорциональны амплитуде и указывают на ИМО, пока не доказано обратное — либо ПМЖВ, либо ПКА. Королева с высокой уверенностью называет это ИМО:
Изменения были пропущены, и пациента осмотрели только после того, как первый тропонин оказался на уровне 100 нг (в норме <26 у мужчин и <16 у женщин), и была записана повторная ЭКГ:
Имеется некоторая реперфузионная инверсия зубца Т не только в V2, но и в V1-3, что подтверждает ИМО, но все еще не соответствует критериям ИМпST. Консультация кардиолога привела к активации рентгеноперационной, время от двери до баллона составило 202 минуты. Несмотря на некоторую реперфузию во время повторной ЭКГ, во время ангиограммы наблюдалась 100% окклюзия средней части ПМЖВ с пиковым уровнем тропонина 19 049 нг/л. Королева Червей могла сократить задержку реперфузии на 2 часа для этой 100% окклюзии ПМЖВ, которая была ошибочно названа «нормальной».
Пациент 2:
В aVL имеется тонкий двухфазный зубец Т, реципрокный высоким зубцам Т вниз/вверх в нижних олтведениях, что указывает на высокую боковую реперфузию.
Действительно нормальная ЭКГ или ЭКГ без ИМО будет помечена Королевой как «не ИМО, высокая достоверность», но вместо этого она называет ЭКГ «ИМО с низкой достоверностью», предполагая, что ЭКГ вызывает беспокойство, но еще не является диагностической. Врач неотложной помощи, которому показали ЭКГ, высказал то же самое беспокойство и попросил повторить ЭКГ, что было сделано через 30 минут:
Реперфузионная инверсия зубца Т в aVL теперь превратилась в положительные Т (псевдонормализация) с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях. Также имеется элевация ST и острейшие зубцы Т V1-2 с реципрокной депрессией ST V5-6 (прекардиальный вихрь). Теперь на ЭКГ ИМпST(+)ИМО, диагностический для проксимальной окклюзии ПМЖВ, что и было идентифицировано традиционным компьютерным алгоритмом. Была активирована рентгеноперационная, время от двери до баллона составило 118 минут. Выявлена 95% проксимальная окклюзия ПМЖВ, с первым тропонином 31 нг/л и пиком в 11 894 нг/л. Этот инфаркт был бы намного хуже, если бы врача не «оторвали от дел» для интерпретации первоначально «нормальной» ЭКГ с незначительными отклонениями.
Пациент 3:
Имеются острейшие зубцы T V2-4 с небольшим Q в V3 и потенциально терминальной деформацией QRS в V3 (по крайней мере, в третьем комплексе, где нет зубца S), что указывает на окклюзию ПМЖВ. Королева с высокой уверенностью называет это ИМО.
К счастью, эти изменения также заметил врач неотложной помощи, который немедленно попросил повторить ЭКГ:
Теперь в V3-4 имеются зубцы Т deWinter. Была активирована рентгеноперационная, время от двери до баллона составило всего 44 минуты. Первый тропонин был 4 нг/л, что нормально и чуть выше предела обнаружения =2. Но пиковый тропонин был выше более 50 000 нг/л, несмотря на очень быструю реперфузию. Этот случай мог бы стать катастрофой, если бы врача скорой помощи не «прервали» для просмотра ЭКГ или если бы он доверял «нормальной» интерпретации, а также если бы он ждал и полагался на первый тропонин, который был нормальным.
Ни одна из этих ЭКГ не была нормальной!
У всех пациентов был диагностирован ИМО!!
Не обращайте внимания на общепринятый алгоритм!
Уроки
1. ЭКГ, помеченные обычным компьютерным алгоритмом как нормальные, ненадежны, даже если они подтверждены окончательной слепой интерпретацией. Надежность этих ЭКГ должна основываться на исходе пациента.
2. Врачи неотложной помощи должны прервать свою работу для проверки всех ЭКГ из приемного отделения, даже тех, которые отмечены как «нормальные», и выходят за рамки критериев ИМпST, для поиска признаков ИМО, включая острые зубцы Q, терминальную деформацию QRS, выпуклый сегмент ST, острейшие зубцы Т и реципрокные изменения.
3. Обученный экспертами ИИ может точно идентифицировать ИМО и ускорить реперфузию.
Комментариев нет:
Отправить комментарий