Мужчина 40 лет с периодической болью в груди в течение 3 дней

Автор Вилли Фрик: A man in his 40s with 3 days of stuttering chest pain

Мужчина примерно 40 лет с ИМТ 36, гипертонией и индексом курения 30 пачка/лет обратился с болью в груди в течение трех дней. боль началась, когда он отдыхал после окончания тренировки. Он описал боль как ноющую, небольшой интенсивности в правой половине грудной клетки, сопровождавшуюся тошнотой и одышкой. Боль разбудила его на следующий день и иррадиировала в спину. Он мог спать только сидя в кресле. Он обратился за неотложной помощью, где ему записали ЭКГ (недоступно), которая была расценена как нормальная, и его отправили домой. Боль возобновилась, и он вызвал скорую, которая доставила его в отделение неотложной помощи. Его ЭКГ показана ниже:

Что вы думаете?

Вот заключение королевы и ее интерпретация:

Мне трудно что-то сказать по этой ЭКГ. Наиболее проблемным отведением является aVL, которое показывает аномальное уплощение ST и, возможно, даже очень небольшую депрессию. Без контекста я бы назвал это синусовым ритмом с неспецифическими нарушениями ST&T .

Смит: в нижних отведениях имеется небольшая элевация ST, а aVL не только имеет некоторую депрессию ST, но и имеет наклон вниз, что очень беспокоит в отношении нижнего ИМО.

Высокочувствительный тропонин I (hsTnI) в этот момент составил 5548 нг/л (URL < 35). Этого достаточно, чтобы вызвать серьезную тревогу. Разбивая этот случай на наиболее важные компоненты, можно сказать, что у мужчины с множественными факторами риска ишемической болезни сердца в течение нескольких дней наблюдались боли в груди и был выявлен заметно повышенный уровень тропонина без каких-либо других причин, объясняющих лабораторные отклонения (например, сепсис).Невозможно переоценить важность включения ЭКГ и тропонина в контекст клинического анамнеза.

Смит: на этом этапе ЭКГ становится неактуальной. У пациента имеется анамнез ОКС, активная боль и тропонин. Острый ИМ со стойкими симптомами. Это показание для катетеризации независимо от ЭКГ. Тем не менее, внимательное изучение этих ЭКГ, имеет решающее значение, потому что в следующий раз, когда такой пациент обратится, они могут показать острые изменения, прежде чем произойдет какое-либо повышение тропонина. Активируйте экстренную катетеризацию! Не ждите повторных тропонинов или ЭКГ.

Уже сейчас нам следует задаться вопросом, может ли это быть ИМО. И поскольку ЭКГ не определяет заболевание, ответ, конечно, может быть. Тропонин не специфичен для острого синдрома, но в таком случае, когда у нас ничего другого, объясняющего эти изменения, мы должны исключить самую смертельную (достаточно вероятную) возможность. Повторная ЭКГ была записана и показана далее:

Вот заключение королевы и ее интерпретация:

Я отправил эти ЭКГ вместе с профилем тропонина в наш групповой чат, и доктор Носсен сказал: «С учетом этих тропонинов ретроспективно это нижний и задний ИМО. Достаточно трудно поднимать тревогу без предыдущей ЭКГ для сравнения, но нижние отведения вызывают беспокойство». Д-р Хеллерман согласился и упомянул нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией в aVL. Д-р Смит (участвуя в обсуждении) посмотрел ЭКГ 1 и прокомментировал, что она выглядела как «очень тонкий нижний ИМО».

Доктор Носсен также отметил, что при таких высоких амплитудах в отведениях от конечностей обычно можно ожидать некоторой нижней/нижне-боковой депрессии ST (так называемая картина «перегрузки ГЛЖ»), и на самом деле у этого пациента действительно была тяжелая ГЛЖ на последующей эхокардиограмме (о которой д-р Носсен в то время не знал).Поэтому обнаружение любой элевации ST в нижних отведениях вызывает двойную тревогу.

Вот они рядом:

Зубцы Т в нижних отведениях значительно увеличились в объеме, а преимущественно плоский сегмент ST в aVL теперь имеет более выраженную морфологию вниз-вверх.

Примерно в это же время пациент получил 324 мг аспирина. Повторный hsTnI составил 10497 нг/л, и это было интерпретировано как «вероятный ИМбпST». Обратите внимание, что у этого пациента повышен уровень тропонина с динамическими изменениями и болью в груди. По определению, это острый инфаркт миокарда, единственный вопрос сейчас - этиология.

Учитывая иррадиацию боли в спину, ему была проведена КТА, которая не выявила никаких признаков расслоения аорты или какой-либо другой острой патологии. Неясно, какие именно симптомы были у пациента в это время, но указано, что у боль у него «усилилась», что позволяет предположить, что у него, вероятно, все это время была продолжающаяся стенокардия. Напомним, что медикаментозно рефрактерная стенокардия сама по себе является показанием класса I для немедленной ангиографии. (Хотя на данный момент боль трудно назвать рефрактерной к медикаментозной терапии, поскольку пациент не получал вообще никакой антиангинальной терапии).

В этот момент пациенту нанесли 1 дюйм нитропасты (Смит: это бесполезное лечение, и в рекомендациях ACC даже так и сказано!) и 4 мг морфина внутривенно (Смит: Это еще более бесполезно и просто скрывает тот факт, что у пациента продолжается ишемия и инфаркт). (Лечение стенокардии морфием и продолжение неэкстренной терапии — это все равно, что во время пожара в доме вынимать батарейки из детектора дыма, активизирующего тревогу, и снова идти спать.)

Была записана еще одна ЭКГ:

Вот заключение королевы и ее интерпретация:

По сравнению с первыми двумя ЭКГ, особенно в контексте боли в груди и быстрого повышения тропонина, мы видим прогрессивно увеличивающуюся площадь под кривой нижних зубцов Т, а сегмент ST в aVL теперь имеет гораздо более четкую реципрокную депрессию.

Третий hsTnI составил 17809 нг/л, и пациенту было начато внутривенное введение гепарина, а также он получил нитроглицерин сублингвально и внутривенно. Из-за постоянной боли ему внутривенно ввели вторую дозу морфина 4 мг. Повторный hsTnI составил 25763 (через десять часов после первого).

Краткое отступление: Помните, что основная польза от реперфузионной терапии достигается, если она проводится в течение 2-3 часов. К 6 часам большая часть спасаемого миокарда подвергается инфаркту. Вот ПОЧЕМУ рефрактерная стенокардия должна вызывать немедленную ангиографию. Если вы подождете, пока ЭКГ и тропонина станут «убедительны», вы жертвуете большим количеством миокарда.

Из-за непрекращающихся болей пациент получил третью дозу морфина 4 мг внутривенно. Четвертая ЭКГ показана ниже.

Вот «приговор» королевы и ее интерпретация:

Если какие-либо сомнения остались, то теперь мы полностью уверены, что нижние зубцы Т являются острейшими, особенно с реципрокными изменениями в aVL. Хотя эта ЭКГ очевидна для Королевы Червей, кардиологи расценили ее как синусовый ритм с неспецифическими изменениями ST&T.

В этот момент из-за рефрактерной боли пациент был взят на ангиографию. Непонятно, почему его сочли рефрактерным только после местного, сублингвального и внутривенного введения нитроглицерина плюс морфин в дозе 12 мг внутривенно в течение более 10 часов. Но, к сожалению, это неудивительно: только 6% пациентов с рефрактерной стенокардией получают немедленную ангиографию в соответствии с рекомендациями.

Через тринадцать часов после получения первого тропонина была выполнена ангиограмма.

Пик тропонина составил 25749 нг/л. Эхокардиограмма показала акинез средней и базальной нижней и нижнеперегородочной стенок, а также гипокинез нижне-боковой стенки. Одна заключительная ЭКГ, выполненная после катетеризации, показывает очевидную нижне-заднюю реперфузию (глубокая инверсия T в нижних отведениях с реципрокной чрезмерной положительностью зубцов Т в I и aVL плюс задние реперфузионные зубцы Т, по крайней мере, в V1-2).

Уроки:

• ЭКГ ничем вам не обязана при ИМО и может быть совершенно нормальной или показывать лишь невероятно тонкие изменения.
• К счастью, ЭКГ – не единственный источник диагностической информации, позволяющий предположить возможность ИМО!
• Существует множество причин повышения тропонина, но необъяснимое повышение тропонина у пациента с продолжающейся болью в груди является ИМО, пока не доказано обратное.
• Пациенту с медикаментозно резистентной стенокардией следует немедленно провести ангиографию.