Три нормальных тропонина высокой чувствительности в течение 4 часов с «нормальной ЭКГ»

Автор Вилли Фрик: Three normal high sensitivity troponins over 4 hours with a "normal ECG"

Мужчина 46 лет, страдающий сахарным диабетом 2 типа, обратился за неотложной помощью с жалобами на «жжение в груди». Никаких дополнительных подробностей анамнеза в документации не описано. Была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

На ЭКГ синусовая брадикардия, в остальном все в норме. В отведении III имеется инверсия зубца T, но ее можно встретить и на нормальных ЭКГ. Никаких лабораторных исследований не проводилось. Пациенту выписали рецепт на альбутерол и направили к кардиологу.

Комментарий Смита: Ни один пациент старше 25 лет с необъяснимым жжением в груди не должен быть выписан без исключения по тропонинам, независимо от того, насколько нормальна ЭКГ. Диагноз «рефлюкс» или «ГЭРБ» никогда не может быть подтвержден без исключения тропонина.

В течение следующих трех дней у него продолжали наблюдаться периодически возникающие симптомы, и поэтому он был повторно госпитализирован в отделение неотложной помощи. Он описал ощущение как жжение в груди с периодической иррадиацией в горло и челюсть. Впервые он заметил это во время тренировки. В день обращения боль разбудила его, поэтому он решил обратиться. Следующая ЭКГ была записана около полуночи. Компьютер описал: «Нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ».

ЭКГ 2

Что вы думаете? (Алгоритм: GE VU 360)

Вот интерпретация Королевы Червей вместе с пошаговым объяснением:

Она видит OMI с высокой уверенностью.

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какого-либо клинического контекста, и он сказал «заднебоковой ИМО». Как и Королева Червей, у доктора Смита в то время не было доступа к предыдущей ЭКГ пациента. Вот несколько избранных отведений, показанных рядом:

Мы можем оценить следующие изменения:

• Увеличение площади под кривой зубцов Т во II и aVF, а также V4-V6.
• Новые симметричные зубцы Т в тех же отведениях по сравнению с предыдущей записью (которая показала более постепенный наклон вверх и более резкий наклон вниз)
• Аналогичные изменения зубцов Т в V1-2, но инвертированные (как и следовало ожидать при заднем ИМО)
• Уплощение зубца Т в V3
• Тонкая элевация ST во II, aVF, V4-V6, не соответствующая критериям ИМпST.
• Депрессия ST в V1-2
• Относительная депрессия ST в V3 (ранее небольшое физиологическое повышение, теперь ST почти изоэлектрический)

Врач, осмотревший пациента, зафиксировал: «Синусовая аритмия с частотой желудочковых сокращений 71 в минуту. Дополнительные данные: элевации ST нет». Они также зафиксировали «воспроизводимую болезненность груди». (Помните, что воспроизводимая болезненность грудной клетки у пациентов с высокой предтестовой вероятностью ИМО не должна вас обнадеживать. У нашего пациента уже есть ЭКГ, диагностирующая ИМО, поэтому эта находка бесполезна.) HsTnI, полученный в то время, составлял 9 нг/л (URL < 35 нг/л). Повторный анализ hsTnI через 2 часа составил 13 нг/л, небольшое увеличение, но все еще в пределах нормы.

Комментарий Смита: в остальном это относительно здоровый довольно молодой человек. Маловероятно, хотя и не невозможно, чтобы у него был обнаруживаемый тропонин. Более того, изменение уровня тропонина ≥ 3 оставляет значительную вероятность того, что последующие тропонины поднимутся выше. Этим тропонином Abbott hs, и вы можете исключить ИМ только при NPV 99%, если первый тропонин, полученный по крайней мере через 3 часа после появления боли, составляет <5 нг/л или дельта <3 нг/л.

Пациенту был назначен аспирин 324 мг и морфин 4 мг внутривенно. (Морфин не лечит ишемию миокарда, но скрывает ее!) Прикроватная эхокардиограмма описывается как имеющая «в целом нормальную систолическую функцию». Из-за сохраняющихся симптомов пациенту была назначена вторая доза морфина 4 мг внутривенно. Повторная ЭКГ показана ниже.

ЭКГ 3

Теперь имеется еще больше доказательств ИМО в нижних отведениях и с реципрокной депрессией ST в aVL.

А вот анализ Королевы Червей:

Обратите внимание, что королева действительно видит реципрокную депрессию ST в aVL.

Неизвестно, как симптомы пациента соотносятся с клиническими проявлениями. По сравнению с ЭКГ 2, в I/aVL имеется новая депрессия ST, которfz является реципрокной к нижним изменениям. Однако зубцы Т менее симметричны и объемны, что позволяет предположить, что окклюзия может спонтанно реперфузироваться.

Нитроглицерин 0,4 мг с/л не помог. Третий hsTnI через 4 часа после первого составил 26 нг/л, все еще в пределах нормы. У пациента в течение четырех часов были выявлены три тропонина высокой чувствительности, которые находились в пределах нормы.

Смит комментирует эти тропонины:

Тем не менее изменение тропонина такой величины выходит далеко за рамки биологической изменчивости и коэффициента вариации. См. параграф ниже для обсуждения коэффициента вариации. Проведение высокочувствительного анализа тропонина действительно дает высокую точность: он может измерять уровень тропонинов как минимум у 50% нормальных людей (уровни ниже эталонного 99-го процентиля) с минимальным коэффициентом вариации 10% (высокая точность) на 99-м процентиле.

Что касается биологической изменчивости, то колебания максимума составляют около 80% изо дня в день (ГОРАЗДО меньше от часа к часу). Другими словами, если вы измеряете чей-то тропонин сегодня, а затем на следующий, наибольшее изменение не должно превышать 80%. Здесь первое изменение было с 9 на 13. Это слишком много для лабораторной вариации. Но разница возможна при биологической изменчивости. Таким образом, это не подтверждает повреждение миокарда и не исключает его. Однако 2-е изменение составляет с 13 до 26 нг/л. Это было бы слишком большим изменением даже для разных дней день (>80%) и определенно слишком большим для часовых изменений. Таким образом, здесь существует вероятность повреждения миокарда (и, поскольку это происходит в правильных клинических условиях, тогда имеется инфаркт миокарда). Однако для определения ИМ требуется, по крайней мере, одно значение выше 99-го процентиля, что для мужчины составляет 34 нг/л (16 нг/л для женщин). Таким образом, пациенту (пока) не ставят официального диагноза ИМ, и его следует считать нестабильной стенокардией, если дальнейшие уровни тропонинов не превысят 99-й процентиль.

Приходится бороться и с коэффициентом вариации тропонинового теста. Это мера воспроизводимости теста для одного и того же образца. Если измерить дважды, будет ли результат одинаковым? Для этого теста он ОЧЕНЬ низкий (очень хороший) — 4% на 99-м процентиле — 26 нг/л, но на уровне 9 нг/л он будет не таким хорошим. Таким образом, считается, что результат теста, который отличается на 2 или менее, является одним и тем же результатом.

Таким образом, эти тропонины очень важны для ОКС, а последующие, вероятно, будут диагностическими для острого ИМ.

Наконец, уровень тропонина повышается медленнее у пациентов с персистирующей окклюзией артерии. Тропонин задерживается в миокарде, который не перфузируется. Можно увидеть резкий рост тропонинов после ЧКВ при окклюзии из-за высвобождения. Таким образом, у пациента с постоянной болью и низким уровнем тропонина может быть очень обширный ИМ!

Продолжение

Повторная ЭКГ около 9 часов утра показана ниже. В это время его симптомы улучшались, но это не особенно помогло, поскольку всего он получил 8 мг морфия.

ЭКГ 4

Значительное улучшение. Реперфузия.

И объяснение Королевы Червей:

Она с высокой степенью уверенности не видит никакого ИМО. В качестве краткого мысленного эксперимента представьте, что пациент ждал несколько часов, прежде чем обратиться, и вместо начальной первой записана эта ЭКГ! Ее можно было бы принять за нормальную, но на самом деле оно псевдонормальная. Фактически, все зубцы Т более положительны, чем на первой записанной ЭКГ. Помните, что у пациентов с ИМО могут быть нормальные ЭКГ! Повторный hsTnI составил 183 нг/л по сравнению с 26 нг/л.

Около полудня для консультации был вызван кардиолог. В это время записывается еще одна ЭКГ. Пациент сообщил, что боль в груди составила 4/10 по сравнению с 8/10 на момент обращения.

ЭКГ 5

Повторный hsTnI увеличился до 1417 нг/л. В это время, несмотря на нормальную ЭКГ, кардиологи сочли это реперфузионным ИМО. Учитывая сохраняющиеся симптомы, они запланировали немедленную катетеризацию сердца. К сожалению, ангиографическая лаборатория была занята сложным случаем, поэтому они решили отложить операцию с помощью тенектеплазы. Ему также были начаты постоянные инфузии гепарина и нитроглицерина, назначены метопролола тартрат 25 мг, каптоприл 12,5 мг и клопидогрель 300 мг.

Симптомы у пациента не исчезли. Несколько часов спустя он описал лишь незначительное улучшение своих симптомов с 4/10 до 3/10. Повторная ЭКГ показана ниже.

ЭКГ 6

Запись практически не изменилась по сравнению с предыдущей ЭКГ. На основании неразрешенной стенокардии кардиолог принял решение о проведении спасительной ЧКВ. Ангиограммы пациента показаны ниже.

Это левая передняя косая краниальная проекция («LAO crani»), на которой лучше всего визуализировать большую часть или всю ПКА. Вы можете идентифицировать LAO, потому что сердце находится впереди или слева от позвоночника.

Вот размеченный кадр, показывающий ПКА, которая раздваивается на ЗНА (что указывает на доминантную правую) и задне-боковую (называемую «ЗБА») ветвь. По всей ПКА наблюдается диффузное заболевание с тяжелым очаговым поражением, указанным красной стрелкой. В ЗНА имеется субтотальная окклюзия очень проксимально возле бифуркации, обозначенной желтой стрелкой, направленной к центру изображения.

Это правая передняя косая каудальная проекция («RAO каудальная»), лучше всего визуализирующая ОА и ее ветви. Опознать RAO можно по тому, что позвоночник находится за пределами экрана слева (а сердце — справа от него).

Здесь мы видим ПМЖВ, диагональные ветви, ОА и большую артерию тупого края. В ОА имеется диффузное заболевание (очень бугристая, не гладкая) без тяжелых поражений. В артерии тупого края имеется субтотальную окклюзия, обозначенную фиолетовой стрелкой. Проксимальная часть ПМЖВ имеет легкую степень поражения, но дистальная часть ПМЖВ и диагональные ветви на этом снимке плохо оцениваются.

Наконец, это правая передняя косая краниальная проекция («RAO crani»), лучше всего визуализирующая большую часть ПМЖВ. И снова позвоночник находится за пределами экрана слева, а сердце — справа от него.

Здесь мы видим ПМЖВ, диагональные ветви и дистальную часть ОА. ПМЖВ имеет диффузное заболевание с несколькими участками умеренного стеноза, но без поражений, ограничивающих кровоток. Видна дистальная ОА, а OM здесь визуализируется плохо.

По данным ангиографии не ясно, кто виноват. Изменения ЭКГ были нижними, задними и боковыми. Хотя это статистически маловероятно, возможны множественные разрывы бляшек. При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (ВСУЗИ) бляшка средней части ПКА описывалась как «изъязвленная, воспаленная и объемная», а бляшка в артерии тупого края описывалась как «объемная с признаками воспаления и, возможно, изъязвления». Бляшка в ЗНА также была объемной, но не была описана как воспаленная или изъязвленная.

Данные о вмешательстве на бляшках, не являющихся виновниками, неоднозначны и выходят за рамки этого сообщения в блоге. Heitner et al. (DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305) показали, что у пациентов с ИМбпST:

• У 37% больных не удается идентифицировать инфаркт-связанную артерию.
• У 31% пациентов виновата неправильная артерия.
• Среди пациентов, получавших ЧКВ, 27% получили реваскуляризацию только невиновных артерий.

Недавнее исследование FIRE trial by Biscaglia et al. (проведенное в другой популяции пациентов) выявило пользу лечения поражений, не являющихся виновниками. Возникает вопрос, может ли польза быть частично опосредована предотвращением случайного пропуска виновника!

На основании комбинированной ангиографии и ВСУЗИ этому пациенту были установлены стенты в среднюю часть ПКА, проксимальный отдел ЗНА и артерии тупого края. Пока он находился в рентгеноперационной, повторный hsTnI подскочил с 1417 нг/л до верхнего предела количественного определения 60 000 нг/л.

ПКА и ЗНА до и после, стрелки указывают на стентированные области.

Артерия тупого края до и после, стрелка указывает на стентированную область.

Если бы его ЭКГ при поступлении была расценена верно и проведена экстренная терапия, его тропонин мог бы даже остаться в пределах нормы. На следующее утро была записана последняя ЭКГ.

ЭКГ 7

А вот объяснение Королевы Червей:

По сравнению с предыдущей ЭКГ теперь мы видим:

• Реперфузионные двухфазные зубцы Т во II и aVF (и, возможно, незначительно в III)
• Реперфузионные двухфазные или инвертированные зубцы Т в V4-V6.
• Реперфузионные чрезмерно положительные зубцы Т в V1-3 (реципрокные задней инверсии T)
• Возможно, даже тонкие реперфузионные зубцы Т в I и aVL, что подтверждает участие артериит тупого края как (по крайней мере) со-виновника.

Уроки

• НИКОГДА не давайте морфин при подозрении на ОКС, если только вы не облегчите симптомы в ожидании экстренной катетеризации. При медикаментозно рефрактерной стенокардии следует немедленно провести ангиографию, но это происходит только в 6,4% случаев.
• Поначалу уровень тропонина может повышаться очень медленно, но это не должно убеждать вас в том, что у вас есть время, когда симптомы и ЭКГ указывают на ИМО.
• Пациенты с ИМО могут иметь нормальные ЭКГ.
• Фармакоинвазивный подход (tPA с последующей катетеризацией) иногда является лучшим вариантом даже в центре ЧКВ, если пациент не имеет возможности своевременно пройти ангиографию.
• Результаты реперфузии могут проявляться не сразу и явно. Иногда может потребоваться 12 или 24 часа, чтобы увидеть на ЭКГ признаки реперфузии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепное и подробное обсуждение сегодняшнего случая доктором Фриком! Поэтому я решил направить свой комментарий как замечание редактора. В блоге доктора Смита по ЭКГ мы неоднократно подчеркивали обратную сторону неизбирательного использования морфина у пациентов с новой ишемической болью в груди. Стремление к правильному использованию этого бесценного, проверенного временем анальгетика должно быть ЛЕГКОЙ целью для достижения. Основные факты таковы:

• Морфин работает. Препарат легко титруется. Он эффективен для облегчения симптомов. И препарат действительно обеспечивает физиологические преимущества для пациента с острым сердечным приступом (т. е. он помогает облегчить тревогу, а также боль, что может снизить активацию активности вегетативной нервной системы, что часто приводит к снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления, венозного возврата и потребности миокарда в кислороде — Murphy et al: StatPearls, 2023). И одна из наших главных целей как медицинских работников — мы хотим лечить боль, когда это можно сделать безопасно!
• Как сказано ранее — морфин явно не следует назначать до тех пор, пока не будет принято решение об ускорении диагностической и лечебной катетеризации сердца. Это связано с тем, что купирование боли в груди у таких пациентов приводит к отсроченной катетеризации (поскольку это устраняет одно из основных показаний к немедленной катетеризации).
• Но тот простой факт, что у нашего пациента новая, тяжелая, персистирующая боль в груди с признаками сердечного приступа, сам по себе является четким показанием для немедленной диагностической (и потенциально терапевтической) катетеризации сердца.
• Мы знаем, что даже высокочувствительный тропонин довольно часто не превышает «нормальный» диапазон в течение нескольких часов у некоторых пациентов с острой коронарной окклюзией. Поэтому отказываться от морфия, потому что вы ждете «пока» тропонин станет положительным, ошибочно.
• Мы также знаем, что первоначальная ЭКГ может быть недиагностической, несмотря на недавнее событие (т. е. ЕСЛИ острая окклюзия спонтанно открывается через довольно короткий период времени - или если первоначальная ЭКГ записана в период «псевдонормализации»).
• Итак - ЕСЛИ новая, выглядящая как сердечная боль в груди, не поддающаяся медикаментозной терапии, является рекомендуемым показанием для немедленной катетеризации сердца, даже если первоначальные ЭКГ(ы) и тропонин(и) в норме - Почему интервенционисты и другие врачи первой линии совершают сложную ошибку: — i) Не выполняют КЛЮЧЕВОЕ диагностическое (и терапевтическое) вмешательство, а именно неотложную катетеризацию сердца, этим пациентам, которое четко указано в руководствах как рекомендованное? - и ii) оставляют своих пациентов наедине с продолжающейся тяжелой болью в груди, которую мог бы облегчить морфин?
• Каким должен быть «ИТОГ»: Врачи должны понимать, что стойкая ишемическая боль в груди входит в число рекомендуемых показаний для немедленной катетеризации сердца. Задержка с проведением быстрой катетеризации после того, как эти показания выполняются, не приносит никакой пользы, а пациент рискует потерей жизнеспособного миокарда. Дополнительная мотивация для быстрого принятия решения о проведении немедленной катетеризации заключается в том, что вы можете затем лечить боль в груди у вашего пациента таким количеством морфина, которое может потребоваться, а также сэкономить значительную часть миокарда путем быстрого ЧКВ, когда катетеризация подтвердит ИМО.