Скорая помощь сказала: «Это не ИМпST». Что думаете вы?

Автор Пенделл Мейерс: EMS told "Not a STEMI". What do you think?

Женщина лет 70 почувствовала острую боль в груди и вызвала скорую помощь.

По прибытии сотрудники скорой помощи зафиксировали относительно нормальные жизненные показатели, и записали вот такую ЭКГ:

Что вы думаете?

Интерпретация: изменения, диагностические для острого переднего ИМО с элевацией ST не достигающих критериев ИМпST в V1-V4, с острейшими зубцами T в V2-V4 и подозрительно плоскими изоэлектрическими сегментами ST в III и aVF, подозрительными на реципрокные изменения. Поскольку реципрокная область отведений V2-V4 находиться в задней стенке, при многих передних ИМО нет четких реципрокных изменений в стандартных 12 отведениях.

Смит: Кажется, в V2 есть «седло». Седловидная морфология тесно связана с ложноположительной элевацией ST в V2. Однако седловидная морфология является настоящим «седлом» только тогда, когда имеется хорошо сформированный зубец S нормальной амплитуды. Здесь зубец S (следующий за очень маленьким зубцом r) составляет всего 2 мм.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Эту ЭКГ передали в ближайший ЧКВ-центр, где ее просто назвали «Не ИМпST» и посоветовали «просто следуйте своему протоколу». Итак, экстренную катетеризацию не активировали.

Бригада скорой помощи записала еще одну ЭКГ примерно через 10 минут (неизвестно, изменилась ли боль):

Новая БПВЛН. Теперь ИМ даже соответствует критериям ИМпST, а индексы остроты зубца Т продолжают расти. Развивающийся ИМО.

Интерпретация Королевы Червей:

Эту запись снова его отправили в центр ЧКВ, где сказали: «Нет ИМпST, просто везите».

Примерно через 20 минут сотрудники скорой помощи записали еще одну ЭКГ (к сожалению, информации о наличии/отсутствии боли нет):

Динамическое улучшение/реперфузия. Зубцы Т значительно снизились до такой степени, что могут находиться в пределах нормы. В V2 все еще сохраняется легкая элевация ST и терминальная инверсия зубца Т, что, конечно, указывает на реперфузию. БПВЛН остается.

Интерпретация Королевы Червей:

Обратите внимание, что она в целом считает, что ЭКГ не является диагностической для (поскольку эта ЭКГ близка к норме между последовательностями окклюзии и реперфузии, поскольку у нее еще нет возможности судить о серийных ЭКГ вместе), но ее все еще очень беспокоит вид отведения V2.

Пациентка была госпитализирована в отделение неотложной помощи, и ей назначили анализ тропонинов, уровень которых в конечном итоге оказался повышенным (значения недоступны).

Время от прибытия до катетеризации неясно, но задержка как минимум на несколько часов. При отсроченной катетеризации на момент ангиографии у нее было обнаружено 95% виновное поражение среднего сегмента ПМЖВ (поток TIMI недоступен), по поводу чего было выполнено ЧКВ.

Дальнейших ЭКГ не регистрировалось.

Пациентка выжила, отдаленный результат неизвестен.

Ей очень повезло, что произошла спонтанная реперфузия.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай дает еще одну возможность изучить эволюционные изменения острого ИМО, при котором за короткий промежуток времени около 30 минут наблюдается серия интригующих изменений ЭКГ.

• Для ясности и для облегчения сравнения этих последовательных изменений ЭКГ я объединил три записи сегодняшнего случая на рисунке 1.
• К сожалению, многие данные по этому делу недоступны. Что мы точно знаем, так это то, что, несмотря на оперативное обращение скорой помощи в ближайшее отделение ЧКВ, серия ЭКГ, записанная командой скорой помощи, была интерпретирована как «Не ИМпST — нет необходимости в экстренной катетеризации».

Рисунок 1: Сравнение трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

Когда у принимающей команды ЧКВ что-то пошло не так...

Несмотря на то, что в сегодняшнем случае много недостающей информации, многому можно научиться. Пациенткой была женщина 70 лет, которая обратилась в службу скорой помощи по поводу впервые возникшей боли в груди. На момент записи первоначальной ЭКГ пациентка была гемодинамически стабильной (= ЭКГ № 1 на рисунке 1).

• По мнению доктора Мейерса, учитывая анамнез новой боли в груди, ЭКГ №1 несет диагностические признаки острого переднего ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ, пока не доказано обратное. Комплексы rSr' в отведениях V1 и V2 необычны тем, что в боковых отведениях I и V6 отсутствуют терминальные зубцы S, необходимые для неполной БПНПГ. Хотя положительное отклонение R' в отведении V2 (при отсутствии какого-либо аналогичного отклонения в V1 или V3) может отражать компонент смещения электрода отведения — даже если он присутствует, это не отменяет элевации ST, которую мы видим в отведении V2 , а также в отведении V1.
• По словам доктора Мейерса, острейшие зубцы Т отчетливо видны в отведениях V2, V3, V4 (внутри СИНИХ прямоугольников) — в виде непропорционально увеличенной амплитуды зубца Т — причем каждый из этих зубцов Т является «более толстым» на вершине и шире у основания, чем ожидалось, учитывая размеры QRS в этих отведениях.
• В контексте острейших зубцов Т в отведениях V2, V3, V4 — соседние отведения V1 и V5 также являются аномальными (отведение V1 с аномальной степенью подъема ST для этого начального грудного отведения — и отведение V5 с зубцом Т меньшим, чем зубец Т в отведении V4, но все еще «более толстый на вершине», чем ожидалось).
• По мнению доктора Мейерса, распрямление сегмента ST в каждом из нижних отведений квалифицируется как поддерживающее реципрокное изменение.
• ИТОГ: У этой пациентки с новой болью в груди описанные выше отклонения на ЭКГ №1 явно указывают на необходимость немедленной катетеризации. Доказательство этого обоснования в конечном итоге было получено, когда наконец была выполнена катетеризация сердца, что подтвердило полную окклюзию среднего сегмента ПМЖВ.

Что случилось с QRS на ЭКГ № 2?

Сравнение по отведениям ЭКГ № 1 и повторной ЭКГ, записанной всего 10 минут спустя (= ЭКГ № 2), выявило следующее:

• Комплекс QRS на ЭКГ №2 явно расширился — теперь его длительность составляет 0,11–0,12 секунды. Тем не менее, трудно классифицировать тип возникшего дефекта проводимости. QRS недостаточно широк для БЛНПГ, а полностью положительный QRS в отведении V6, ожидаемый при БЛНПГ, отсутствует. Заметно направленная влево ось во фронтальной плоскости больше всего напоминает БПВЛН (блокаду передней ветви левой ножки) — хотя изолированная БПВЛН обычно не расширяет QRS настолько, насколько мы видим расширение QRS на рисунке 1.
• Учитывая значительное расширение QRS на ЭКГ № 2, я не был уверен, как оценить картину ST-T в отведениях конечностей по сравнению с картиной ST-T, которую мы видим на ЭКГ №1, когда QRS узкий.
• Тем не менее, сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 по отведениям с учетом вида ST-T в грудных отведениях четко подтверждает продолжающуюся острую окклюзию ПМЖВ, потому что: i) Отведение V1 теперь показывает выпуклость ST и большую элевацию ST на ЭКГ № 2, чем было на ЭКГ №1; - и, ii) Даже с учетом расширения QRS - зубцы Т в отведениях V2-V6 выглядят более острыми (более высокими и «объемными», чем они были на ЭКГ № 1).
• ИТОГ: на ЭКГ № 2 мы видим новый дефект проводимости, связанный с инфарктом, в сочетании со все более острыми зубцами Т во всех грудных отведениях. У этой пожилой женщины с новой болью в груди мне трудно оправдать отказ от катетеризации.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Частота сердечных сокращений синусового ритма на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 практически одинакова (около 100 в минуту). Это актуально, поскольку дефект проводимости не связан с частотой. Напротив, расширение QRS почти наверняка связано с острой ишемией вследствие обширного инфаркта, что указывает на еще один неблагоприятный прогностический фактор.

Итоговая ЭКГ:

По мнению доктора Мейерса, окончательная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 3) предполагает спонтанную реперфузию «виновной» артерии, потому что: i) Относительный размер зубца Т и «объем» меньше на ЭКГ № 3 по сравнению с ЭКГ № 2 на ЭКГ № 3. каждое из грудных отведений; - и, ii) Сегмент ST в отведении V2 вернулся к исходному состоянию, теперь с начавшейся инверсией зубца Т (СИНАЯ стрелка в этом отведении подчеркивает этот реперфузионный зубец Т).

• Следует отметить, что на ЭКГ №3 сохраняется дефект проводимости.

Урок:

• Не ПРОЩЕ ли сравнивать последовательные записи, когда вы размещаете записи рядом (как это сделано на рисунке 1), а затем сравниваете записи, просматривая отведения за отведениями?