Физикальное обследование как полезная помощь в принятии решений при сложных ЭКГ

Об этом сообщил соредактор Эмре Аслангер, интервенционный кардиолог из Турции. @AslangerE: Physical Examination as a Helpful Aid in Decision-Making in Challenging ECGs

65-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи после того, как в предыдущие часы перенес два разряда ИКД.

Его история болезни включает гипертонию, десятилетнюю борьбу с диабетом, ишемическую болезнь сердца, операцию по аортокоронарному шунтированию десять лет назад, диагноз застойной сердечной недостаточности в течение последних пяти лет и предыдущую имплантацию ИКД пять лет назад.

Недавний отчет об ангиограмме показал полную окклюзию левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА) с 30-40% сужением левой огибающей артерии (ОА). В отчете также отмечена полная окклюзия трансплантатов левой внутренней молочной артерии ЛВМА-ПМЖВ и аорто-ПКА. Дальнейшее исследование жизнеспособности выявило полную рубцовую ткань на территории ПМЖВ, но жизнеспособную ткань на территории ПКА.

Его текущая схема лечения включает апиксабан, карведилол, периндоприл, спиронолактон, торасемид, дапаглифлозин, амиодарон и ивабрадин.

Пациента оперативно госпитализировали для дальнейшего обследования.

Ниже представлена первоначальная электрокардиограмма (ЭКГ). Что вы думаете?

Что это за ритм?
Частота 132 удара в минуту.
Имеется некоторая элевация сегмента ST в II, III, aVF, V4-6.

В связи с наблюдаемым подъемом сегмента ST медицинская бригада выразила немедленную обеспокоенность. Хотя пациент сообщил о легкой боли в груди, напоминающей давление, среди клиницистов возникло подозрение, что это может указывать на более старые изменения. Была выполнена быстрая эхокардиограмма, выявившая фракцию выброса 20% с истончением передневерхушечных стенок.

Начальный уровень тропонина Т был оценен на уровне 30 нг/л. Была записана еще одна ЭКГ:

Стойкая элевация ST, особенно конкордантная в нижне-боковых отведениях.

Это вызвало серьезную обеспокоенность среди медицинской бригады.

Однако среди клиницистов оставалась неуверенность относительно значимости этого открытия.

Все таки, что это за ритм?

Хотя первоначальное впечатление может не сразу указывать на желудочковую тахикардию (ЖТ), более тщательное обследование вызывает подозрения.

Примечательно, что имеются отклонения, похожие на зубцы P, которые легко увидеть в отведении II (см. аннотированные ЭКГ Кена Грауэра ниже).

Смит: Это зубцы P? Они выглядят как зубцы P в отведении II, но если вы перейдете к отведению V1, вы должны ожидать увидеть двухфазный зубец P типа вверх-вниз одновременно с отклонением в отведении II. И таких двухфазных волн нет. Так что, вероятно, это не зубцы P!

Что это такое, если это не зубцы P?

Комплексы QRS широкие, но насколько широкие?

Являются ли видимые зубцы P (которые, как мы теперь подозреваем, могут не быть зубцами P) на самом деле частью QRS, и в этом случае QRS даже шире, чем кажется?

Где начинается QRS? (Опять же, см. обсуждение Кена ниже)

Продолжение обсуждения

Отсутствие спайков стимулятора предполагает, что у этого пациента с ИКД это не ритм, связанный с кардиостимулятором/ИКД.

Наличие истонченного миокарда и известного большого количества рубцовой ткани создают очаг ЖТ. Таким образом, ЖТ весьма вероятен.

Широкие собственные QRS можно ожидать у пациента с расширенным сердцем и сердечной недостаточностью в анамнезе, даже если это синусовый ритм. Поэтому вопрос о том, видим ли мы реальные зубцы P имеет решающее значение.

Кроме того, морфология qR, особенно у пациента с тахикардией с широкими комплексами QRS типа блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), дополнительно подтверждает ЖТ.

Кроме того, следует учитывать следующие результаты медицинского осмотра:

Во время обследования возникали периодические пушечные пульсовые волны, указывающие на атриовентрикулярную диссоциацию, что дополнительно подтверждает диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). Эта находка, хотя и надежная и чувствительная, требует целенаправленного поиска для идентификации ее причин.

Одновременно было использовано устройство-программатор, и ЭКГ программатора выявили заметные различия между предсердными и желудочковыми каналами. Предсердный канал проявлял значительно меньшую активность (предсердная чувствительность, AS) по сравнению с желудочковым каналом (желудочковая чувствительность, VS), что повышало диагностическую вероятность ЖТ.

После введения мидазолама для седации пациенту была проведена успешная кардиоверсия с внутренней энергией 15 Дж.

Последующая ЭКГ, записанная через 5–10 минут после разряда, показала уменьшение отклонения ST. Пациент быстро пришел в сознание, не сообщая об отсутствии остаточной боли. Наблюдался пиковый уровень тропонина 70 нг/л.

Уроки

Конкордантная элевация сегмента ST может возникнуть в результате глубокой ишемии, вызванной желудочковой тахикардией (ЖТ), или она может представлять собой преувеличенное базальное изменение ST, сопровождающее тахикардию. Хотя осторожный подход предполагает рассмотрение наихудшего сценария, клинический контекст всегда должен определять процесс принятия решений. В данном конкретном случае приоритет контроля ритма в качестве начального шага и последующая оценка того, уменьшаются ли симптомы и признаки ишемии, оказались разумной стратегией. Этот подход способствовал стабилизации состояния пациента, не приведя к серьезным трудностям во время ангиографической процедуры.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Аслангера несет в себе важную информацию. Этот 65-летний пациент мужского пола с тяжелой ишемической болезнью сердца поступил в отделение неотложной помощи после нескольких разрядов ИКД. Из-за беспокойства по поводу острого ИМ — тот факт, что у него была гемодинамически стабильная ЖТ (желудочковая тахикардия), некоторое время оставался незамеченным — до тех пор, пока периодические пульсовые пушечные волны, использование устройства-программатора и повторная оценка морфологии QRS на ЭКГ не выявили правильный диагноз ЖТ.

• Я думал, что первые две ЭКГ этого пациента многих собьют с толку! Для ясности на рисунке 1 я разметил его первоначальную запись.

Почему ЭКГ №1 такая сложная?

Есть несколько причин, по которым первая ЭКГ в сегодняшнем случае оказывается столь сложной:

• Комплекс QRS на ЭКГ №1 чрезвычайно раширен. По словам доктора Аслангера, ряд специалистов сбиты с толку тем, что первоначально выглядело как выраженная элевация ST с реципрокной депрессией ST, что указывает на острый ИМпST. Таким же было и мое первое впечатление.
• Похоже, что ритм на рисунке 1 синусовый (разве КРАСНЫЕ стрелки в отведении II не выглядят как положительные, проводящиеся синусовые зубцы Р?).
• «Базальная» ЭКГ для сравнения недоступна. Это создает серьезные проблемы, учитывая широкий QRS на рисунке 1, который напоминает морфологию БПНПГ/БЗВЛН.
• Запись после кардиоверсии указывает на искусственный водитель ритма, так что мы до сих пор не имеем никакого представления о том, как могут выглядеть нативные (проводимые) комплексы QRS у этого пациента, у которого ожидается аномальная исходная ЭКГ из-за обширного основного заболевания.
• Когда основное внимание направлено на потенциальную новую элевацию ST, становится ЛЕГКО забыть о том, насколько высока частота сердечных сокращений! (т.е. ~130-135/мин на рисунке 1).

Вглядимся пристальнее: использование техники «Плавника акулы»

Самая большая проблема, с которой я столкнулся при анализе сегодняшних интересных записей — это определение границ комплекса QRS. Использование метода, аналогичного тому, который мы часто описывали для оценки подъема ST у пациентов с «Плавником акулы» может оказаться неоценимым! (См. мой комментарий внизу в сообщении «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»).

• Задача интерпретации записи с морфологией «Плавника акулы» — определить точку J, которая отделяет окончание комплекса QRS от начала сегмента ST.
• «Дополнительная задача» сегодняшней записи — также определить начало комплекса QRS, чтобы отличить его от «псевдо-зубцов» P, выделенных КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1.
• Перефразируя Смита и Мейерса: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Поэтому ваш следующий шаг — найти ее и скопировать». В сегодняшнем случае — нам нужно сделать то же самое, чтобы определить начало комплекса QRS.

Я иллюстрирую этот процесс на рисунке 1.

• Длинная тонкая СИНЯЯ стрелка, направленная вниз, представляет собой вертикальную линию от точки, которая, по моему мнению, отмечает начало QRS (которую я определил на основе коротких СИНИХ стрелок в отведениях V3, V4, V5, расположенных в самом начале широких зубцов Q в этих отведениях).
• Обратите внимание, что нижняя часть этой длинной, тонкой, направленной вниз СИНЕЙ стрелки проходит через середину небольшого вертикального отклонения перед широким комплексом QRS в длинной полосе ритма II отведения. Вместо «синусового зубца P» эта точка отмечает начало комплекса QRS!
• Копируя эту точку (для этого я нарисовал длинные, тонкие КРАСНЫЕ стрелки, направленные вверх, начиная с середины этого небольшого вертикального отклонения перед комплексом QRS в длинном отведении II), чтобы убедительно показать, что то, что можно было бы легко принять за синусовый зубец P, фактически является начальной частью комплекса QRS!
• Для интереса — я также нарисовал длинную, тонкую ЖЕЛТУЮ стрелку, направленную вниз, определяющую мое впечатление о конечной границе QRS. Это приводит к очень длинному комплексу QRS!

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил исходную ЭКГ (см. текст).

Распознавание пушечных пульсовых волн:

Важная ЖЕМЧУЖИНА в рассуждениях доктора Аслангера связана с распознаванием интермиттирующих пульсовых пушечных волн. Этот признак физикального осмотра наблюдается при АВ-диссоциации и является результатом сокращения правого предсердия на фоне закрытого трикуспидального клапана. Пушечные волны связаны со снижением податливости ПЖ или повышенным конечно-диастолическим давлением ПЖ (Ali et al — Ann Noninvasic Electrocard 22:e12423, 2017 — and — Chen and Pel-Ying Pai — Circulation 119:e381, 2009).

• В дополнение к различным формам АВ-блокады — интермиттирующие пульсовые пушечные волны могут наблюдаться при экстрасистолах (ПЭ, АВЭ, ЖЭ) — некоторых ритмах СВТ с АВ-диссоциацией — и ЖТ.
• Выше было сказано, что на ЭКГ видна регулярная тахикардия с широкими комплексами , что по мнению доктора Аслангера, подтверждает ЖТ!
• В качестве дополнительного метода оценки ритма, такого как тот, что в сегодняшнем случае (при условии, что пациент гемодинамически стабилен) — использование отведений Льюиса может облегчить распознавание независимой активности предсердий, не связанной с сокращением желудочков (см. мой комментарий в сообщении «Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?»).