Мужчина средних лет с острой болью в груди

Оригинальное сообщение: A middle-aged man with acute chest pain.

У мужчины лет 50 за 1 час до поступления отделения неотложной помощи появилась боль в груди. Это была постоянная боль в левой половине грудной клетки примерно 9/10, иррадиирующая в левую руку и челюсть. Он подтвердил наличие некоторой связанной с ней одышки, но отрицает боли в спине, лихорадку, кашель, озноб, отеки ног или другие новые симптомы. Такого раньше никогда не было. Принимает метопролол из-за АГ.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Находки не были идентифицированы как ИМО ни традиционным алгоритмом, ни врачом приемного отделения.

Смит: Я думаю, что отведения V3 и V4 очень важны и почти не диагностичны для острой окклюзии ПМЖВ. Я бы активировал катетеризацию или, по крайней мере, поискал бы старую и/или получил бы серийные ЭКГ.

Я бы использовал ИИ Дамы червей и формулу «Окклюзия ПМЖВ vs. Ранняя реполяризация».

В блоге имеется множество примеров использования AI-бота Queen of Hearts от PMCardio.

Продолжение

Была найдена старая ЭКГ, записанная 1,5 года назад, но я не знаю, искал ли ее врач приемного (который был ОЧЕНЬ занят). Вот:

Здесь зубцы Т намного меньше, что подтверждает, что указанная выше ЭКГ действительно связана с ИМО ПМЖВ.

Давайте посмотрим на них рядом:

Старая ЭКГ и ЭКГ при поступлении, с болью в груди.

Теперь вы легко можете заметить, что зубцы Т в V2-V5 намного крупнее, выше и «объемнее».

Если бы вы использовали AI-приложение Queen of Hearts, результат был бы ложноотрицательным.

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Это первая версия системы ИИ. Он был протестирован на большой базе данных известных результатов и оказался более чем в два раза более чувствительным, чем критерии ИМпST, и намного лучше, чем у кардиологов. Точность составила 91%. Вы можете прочитать препринт здесь; он находится на рассмотрении в European Heart Journal.

Мы постоянно обучаем систему ИИ и совершенствуем ее. Со временем мы научим ее сравнивать с предыдущей ЭКГ.

Если вы используете формулу с 4 переменными, это дало бы положительный результат в отношении ИМО ПМЖВ:

Когда вы используете формулу с 4-я переменными, важно НЕ корректировать интервал QR, когда частота сердечных сокращений ниже 60!

Продолжение

ЭКГ была записана в 09:52, врач-специалист из приемного отделения не определил ЭКГ как связанную с ИМО ПМЖВ. Пациента поместили в комнату ожидания приемного, а затем в 10:28 перевели в палату отделения неотложной помощи.

Пациента и ЭКГ осмотрел очень хороший врач отделения, и она забеспокоилась, поэтому нашла другого штатного врача, который очень хорошо разбирается в ЭКГ, и он согласился, что это передний ИМО. Пациента перевели в ПИН.

Была активирована экстренная катетеризация.

Вторая ЭКГ записана через 50 минут после первой.

Существенное изменение. Теперь имеются диагностические признаки ИМО ПМЖВ. Обратите внимание на уменьшение зубца S в V3 и увеличение элевации ST с увеличением объема зубца T также в V3. Это одна из особенностей окклюзии ПМЖВ: потеря глубины зубца S до тех пор, пока не произойдет полная деформация терминальной части QRS. Деформации терминальной части QRS здесь нет (во всяком случае, пока) и деформация не всегда присутствует при ИМО ПМЖВ, но она никогда не присутствует при нормальной элевации ST.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью!

В ожидании готовности команды катетеризации еще одна ЭКГ была записана через 20 минут после второй:

Первый hs-тропонин I (много позже) был ровне 125 нг/л.

Ангиограмма

Виновник поражения(ой):

Инфаркт миокарда с подъемом ST вследствие 99% стеноза дистального отдела ПМЖВ

Формальное эхо:

Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка — 63%.

Региональные нарушения движения стенки: верхушечно передний, передне-перегородочный и верхушечный и нижне-верхушечный гипокинез с апикальным дискинезом.

Пиковый уровень тропонина не измерялся.

ЭКГ после ЧКВ

Соответствует реперфузии

ЭКГ на следующий день:

Типичная эволюция ЭКГ после реперфузии с инвертирующими зубцами Т («реперфузионные зубцы Т»). Они идентичны волнам Велленса, поскольку синдром Велленса представляет собой преходящий ИМО (или транзиторный ИМпST).

Уроки

1. Острейшие зубцы Т могут быть очень тонкими.
2. Острую окклюзию ПМЖВ легко пропустить.
3. Дама червей (первая версия) невероятна, но не идеальна.
4. Мы сделаем последующие версии намного лучше - их можно будет постоянно изучать и постоянно обучать.
5. Всегда сравнивайте со старой ЭКГ, если таковая имеется (в будущем мы научим Королеву это делать)
6. Всегда записывайте серийные ЭКГ пациентам с острой болью в груди.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

==================================

По словам доктора Смита, сегодняшняя первоначальная ЭКГ показывает очень тонкие изменения, которые можно легко не заметить. Возникает вопрос: КАК д-р Смит сразу узнал (как я тоже сразу узнал) — что у этого мужчины средних лет с тревожными симптомами (впервые возникшая боль в груди) в анамнезе — что ЭКГ №1 вызывает большое подозрение на острый ИМО?

• Для ясности и простоты сравнения я объединил первые две записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 1.

Рисунок-1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Согласно проницательному обсуждению доктора Смита, приведенному выше, два отведения на ЭКГ № 1, которые сразу привлекли внимание доктора Смита, были отведениями V3 и V4, которые у этого пациента с новой тяжелой болью в груди ясно указывают на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное.

Я подробнее расскажу об особенностях сегодняшней первой ЭКГ, которые привлекли мое внимание.

• Единственное отведение, которое сразу же предупредило меня о вероятности острого события, — это отведение V1. В норме сегмент ST в отведении V1 плоский, часто с небольшой инверсией зубца Т. Иногда может наблюдаться небольшое вогнутость сегмента ST и даже некоторая элевация ST в V1, но, по моему опыту, при узких QRS, без гипертрофии ЛЖ практически никогда не должно быть такой значительной элевации ST в точке J в отведении V1, что мы видим на ЭКГ № 1 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V1 на рисунке 1). Сочетание такой значительной элевации ST в точке J и выпуклости сегмента ST, которую мы видим на ЭКГ № 1 (т. е. это не похоже на «перегрузку» ЛЖ) — у пациента с новой, вызывающей беспокойство болью в груди, заставило меня сразу же ближе посмотреть на оставшиеся 11 отведений.
• Второе наиболее тревожное для меня отведение на ЭКГ №1 — отведение V3. Хотя «форма» T-T в отведении V3 проявляется небольшим наклоном вверх сегмента ST, что часто рассматривается как нормальная находка, степень элевации ST в точке J в этом отведении явно чрезмерна (т. е. не менее 3 мм, как указано КРАСНОЙ стрелкой в этом отведении). В этом контексте — несмотря на нормальную прогрессию зубца R и не удлиненный интервал QTc — я подумал, что основание ST-T в отведении V3 выглядит шире, чем ожидалось — и несмотря на глубокий зубец S = 16 мм в V3, Зубец Т высотой 12+ мм в этом отведении непропорционально больше, чем я бы ожидал.
• Удивительно, но ST-T в соседнем отведении V2 выглядел нормально...
• Тем не менее, в контексте пациента с новой тревожной болью в груди явные аномалии ST-T в отведениях V1 и V3 показали мне, что относительный размер зубца Т в другом соседнем отведении V4 был явно непропорционально увеличен (т. е. острейший) относительно амплитуды зубца R в этом отведении.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Чем больше отведений показывают аномальные ST-T — тем сильнее подтверждается острый ИМО (и тем больше показаний для немедленной катетеризации). По этой причине я внимательно изучил отведения от конечностей на ЭКГ №1.

• Подчеркну: если рассматривать ЭКГ № 1 как единственную изолированную запись, то в отведениях от конечностей на этой ЭКГ явно нет острых изменений ST-T. Тем не менее, ST-T в отведениях III, aVL и aVF на этой первоначальной записи не являются полностью «нормальными». Судя по СИНИМ линиям, которые я нарисовал на ЭКГ №1, в этих отведениях от конечностей наблюдается неспецифическое уплощение сегмента ST и зубца Т. Учитывая, насколько острыми, по моему мнению, были зубцы ST-T в отведениях V1, V3, V4, я задавался вопросом, может ли причина отсутствия острых изменений в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 быть: i) исходная ЭКГ пациента не совсем нормальна? ; и/или, ii) что у этого мужчины средних лет может быть многососудистое заболевание.
• Как сказано выше. Независимо от того, было ли в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 что-либо острое или нет, неотложная катетеризация при предполагаемом остром ИМО ПМЖВ уже была показана на основании анамнеза и вышеупомянутых острейших изменений ST-T в отведениях V1, V3, V4.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Реципрокные изменения ST-T более вероятны при проксимальной окклюзии ПМЖВ, но не все ИМО ПМЖВ демонстрируют реципрокные изменения в отведениях от конечностей.

Предыдущая ЭКГ:

По словам доктора Смита, сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей записью, записанной примерно 1,5 года назад, ясно показывает, что зубцы Т в отведениях V2-V5 на ЭКГ № 1 больше, выше и «объемнее», чем на ЭКГ №2.

Я бы добавил следующее:

• СИНАЯ стрелка в отведении V1 на ЭКГ № 2 показывает, что, хотя на предыдущей записи присутствовал выпуклость сегмента ST в этом отведении V1, чрезмерная элевация ST в точке J, на которую я указал с помощью КРАСНОЙ стрелки на ЭКГ № 1, ранее там не наблюдалась.
• На ЭКГ №1 также имеются изменения в отведениях от конечностей, которых не было на предыдущей записи. Несмотря на очень схожую морфологию QRS в отведениях от конечностей (т. е. ось фронтальной плоскости существенно не изменена — поэтому сравнение изменений ST-T между отведениями будет достоверным!) — зубец Т в отведении III ранее был инвертирован, тогда как сейчас он слегка положительный в отведении III ЭКГ №1.
• Зубец Т в отведении aVF теперь также положительный на ЭКГ №1.
• Небольшая элевация ST, которая присутствовала в верхних боковых отведениях (I, aVL) на предыдущей записи, на ЭКГ № 1 больше не присутствует.
• Подчеркну: ни одно из этих изменений, на которые я указал выше в отведениях от конечностей между этими первыми двумя ЭКГ, в сегодняшнем случае не меняет тактику лечения (т. е. этому пациенту явно требовалась немедленная катетеризация с ЧКВ, основываясь только на анамнезе и находках в виде острейших изменений в грудных отведениях). Но я всегда нахожу полезным (и для меня поучительным) — максимально соотнести изменения на серийных ЭКГ с историей болезни. Острая катетеризация не только выявила 99% стеноз дистальной части ПМЖВ (= «виновное» поражение), но также выявила изменения в системе огибающей артерии, что, на мой взгляд, объясняет незначительные аномалии в отведениях от конечностей при предыдущем обследовании, подтверждая, что на сегодняшней первоначальной ЭКГ в отведениях от конечностей были тонкие острые изменения.