Женщина 50 лет с болью в груди

Спасибо Кену за блестящую презентацию: ECG Blog #325 — A 50s Woman with Chest Pain

КАК бы вы интерпретировали ЭКГ на рисунке 1, если бы вам сказали, что у этой женщины средних лет был дискомфорт в груди?

• Стоит ли провести неотложную катетеризацию?

Рисунок 1: ЭКГ женщины средних лет с дискомфортом в груди.

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Ритм синусовый, ~90 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцов Q нет.
• Прогрессия зубца R в норме. Переходная зона (отведение, где амплитуда зубца R становится больше, чем зубца S) — расположена обычно, между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T:
Имеется небольшая, но реальная элевация ST в отведении aVL. Причина, по которой эту элевацию трудно распознать, заключается в том, что амплитуда QRS в отведении aVL крошечная. Но форма сегмента ST безошибочно вогнута и возвышается над изолинией (рис. 2).

• Другим отведением, демонстрирующим элевацию ST на рис. 1, является отведение aVR.
• С другой стороны — имеется тонкая, но реальная депрессия ST не менее чем в 8/12 отведений (т. е. в отведениях I, II, III, aVF и в V3-V6).
• Выраженность депрессии ST оказывается наибольшей в нижних отведениях (II, III, aVF), где четко видно распрямление сегмента ST, а также депрессия.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя в отведении V2 нет элевации ST, однако в норме в этом отведении имеется небольшая элевация ST. Следовательно, тот факт, что точка J совсем не приподнята в отведении V2, может указывать на некоторую депрессию по сравнению с нормальным слегка повышенным исходным положением ST-T.

Рисунок 2: Увеличенное изображение отведения aVL на ЭКГ №1, показывающее, что сегмент ST в этом отведении приподнят.

Собираем все вместе:

Давайте вспомним оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии при наличии элевации ST в этом отведении: 

• Когда элевация ST изолирована отведением aVL —  главным подозреваемым в качестве «виновной» артерии становится острая окклюзия ОА (левая огибающая артерия), особенно окклюзия ее 1-й ветви тупого края.
• В качестве альтернативы - такая элевация может отражать острую окклюзию 1-й или 2-й диагональной ветвей ПМЖВ, хотя это кажется менее вероятным, учитывая отсутствие элевации ST в отведении V2, однако существуют исключения.
• При такой ЭКГ нельзя ожидать острой окклюзии ПМЖВ, поскольку ни в одном из грудных отведений нет подъема сегмента ST.
• ИЛИ — может иметь место «что-то еще» (например, предшествующий инфаркт, анатомический вариант, необычный паттерн коллатерального кровообращения).

Как насчет депрессии ST в отведениях 8/12?

Распознавание ЭКГ-паттерна, при котором имеется диффузная депрессия сегмента ST (обычно присутствует не менее чем в 7-8 отведениях) +элевация ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1) — должно немедленно указывать на следующий дифференциальный диагноз:

• Тяжелая коронарная болезнь (из-за поражения левого магистрального ствола, проксимального отдела ПМЖВ и/или тяжелого 2- или 3-сосудистого поражения), которое в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальная ишемия по какой-либо другой причине (например, устойчивая тахиаритмия, остановка сердца, шок/глубокая гипотензия, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, «тяжелобольной пациент» и т. д.).
• Подчеркну: такая картина диффузной субэндокардиальной ишемии не предполагает острую коронарную окклюзию (т. е. это не картина острого ИМ), а скорее ишемию из-за вышеупомянутых причин!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Анамнез, который нам предоставили, заключается в том, что у этой женщины средних лет был дискомфорт в груди и ЭКГ, показанная на рисунке 1. Хотя возможно, что тонкая элевация ST, изолированная отведением aVL, может представлять собой острую окклюзию ОА, эта исходная ЭКГ не является окончательной.

• Определенно то, что у этой пациентки среднего возраста с впервые появившейся болью в груди наличие выпрямления сегмента ST, по крайней мере, с некоторой депрессией ST в 8/12 отведениях + элевация ST в отведении aVR — следует интерпретировать как субэндокардиальную ишемию до тех пор, пока не будет доказано обратное.
• Сегодняшней пациентке показано дополнительное обследование для исключения острого сердечного эпизода (т. е. повторные ЭКГ, серийные тропонины, эхокардиография во время боли в груди — поиск локализованной аномалии движения стенки).
• Даже если тропонины отрицательные и на последующих ЭКГ не видно явных критериев ИМпST — ЕСЛИ боль в груди сохраняется — тогда будет показана катетеризация сердца для уточнения анатомии.

Продолжение:

Впоследствии я узнал дополнительные подробности этого случая:

• Пациентка была ранее здоровой женщиной среднего возраста без значительных кардиологических факторов риска. Первоначально она «отметилась» в отделении неотложной помощи из-за болей в груди при физической нагрузке и одышки, которые возникли за несколько месяцев до ЭКГ, показанной на рисунке 1. Обследование в отделении неотложной помощи дало нам ЭКГ, аналогичную сегодняшней записи — с нормальными серийными тропонинами и отсутствием нарушений движения стенок на Эхо. В то время катетеризация сердца не рекомендовалась.
• В целом пациентка чувствовала себя хорошо в течение нескольких месяцев, но затем у нее снова возник приступ боли в груди при физической нагрузке и одышки. В тот раз тропонины были отрицательными, а Эхо не показало аномалии движения стенки. Симптомы у пациентки исчезли, и в это же время была записана ЭКГ, показанная на рисунке 1. В связи с рецидивом симптомов и диффузной депрессией ST на ЭКГ принято решение о катетеризации сердца для уточнения анатомии.
• Результат катетеризации сердца показан на рисунке 3.

ВОПРОСЫ:

• Можете ли вы объяснить результаты катетеризации сердца, показанные на рис. 3, на основании анамнеза этого пациента и ЭКГ на рис. 1?

Рисунок 3: Рентгенограмма сердца сегодняшней пациентки показывает стеноз среднего сегмента ПКА (RCA - правая коронарная артерия). В других местах серьезного заболевания не было. Правая панель: ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) успешно восстановило кровоток.

МОИ мысли по этому случаю:

Я не ожидал увидеть поражение одного сосуда, в частности - ПКА. Не ожидается, что окклюзия такой локалищации вызовет тонкую элевацию ST, изолированную отведением aVL. Когда диффузная депрессия сегмента ST является результатом ишемии, это обычно указывает либо на многососудистое поражение, либо на поражение ствола левого коронарной артерии или проксимального отдела ПМЖВ.

• Тропонины всегда были отрицательными, и Эхо не смогла выявить локальных нарушений движения стенки в 2 случаях обследования этой пациентки.
• Возможно, у пациентки в прошлом был нижний ИМ? (т.е. спонтанно реперфузировавшийся, но сохраняющие стеноз среднего сегмента ПКА, который был замечен при катетеризации?).
• ИЛИ — Возможно, поражение среднего сегмента ПКА снижает коронарный кровоток в достаточной степени, чтобы вызвать приступы стенокардии напряжения, — но Эхо-исследования не были выполнены во время боли в груди (т.е. аномалии движения стенок и эхо-сигнал валидны только во время приступа боли в груди).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя я не могу полностью объяснить результаты катетеризации сегодняшней пациентке в свете анамнеза и изменений ЭКГ, было принято правильное решение. У этой пациентки была боль в груди при физической нагрузке с аномальной ЭКГ, которая явно указывала на ишемическую болезнь. Когда тропонины и эхо-исследования оказываются неинформативными, для определения анатомии требуется катетеризация сердца.

========================================

Благодарность: выражаем признательность Нельсону Нерсисяну (из Еревана, Армения) за этот случай и его отслеживание.

========================================