Клинический разбор: - «Кто водит?»

Огромная благодарность Кену Грауеру за блестящую демонстрацию: ECG Blog #311: The Culprit of the Rhythm?

ЭКГ на рис. 1 — записана у мужчины средних лет с одышкой. Боли в груди нет. Предполагется, что пациент гемодинамически стабилен:

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Каковы ваши диагностические соображения?

ПРИМЕЧАНИЕ: Это сложнейший случай! Вызов Вашим знаниям! Как ритм, так и сама ЭКГ в 12 отведениях демонстрируют высочайшую сложность без простого решения. Я надеюсь дать понимание, представив свои пазмышления в той последовательности, которую я использовал, чтобы приблизиться к пониманию этой записи. Вы готовы принять вызов?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и длинная полоса ритма во IIотведении, записанная у мужчины средних лет с одышкой. Нет боли в груди.

Мои мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Инстинктивное применение применение систематического анализа для оценки ритма на рис. 1 привело к следующему моему первоначальному впечатлению от этой записи (которое я составил в течение первой минуты или около того, увидев эту ЭКГ):

• Ритм суправентрикулярный (т. е. комплекс QRS кажется узким во всех 12 отведениях).
• Ритм не совсем правильный. Тем не менее, похоже, что существуют «группы» комплексов QRS (с более длинными и короткими интервалами R-R с повторяющейся продолжительностью).
• Зубцы P присутствуют. Я подозреваю, что ритм предсердий может быть регулярным.
• По крайней мере, некоторые зубцы P выглядят проведенными на желудочки (поскольку некоторые интервалы PR повторяются на этой записи несколько раз!).
• Мое первоначальное ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Находка в виде групп комплексов QRS — с зубцами P, которые выглядят так, как будто они регулярны — узкий QRS — и ряд интервалов PR схожей продолжительности — все вместе, предполагают наличие какого-то типа проведения Венкебаха (если даже не АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I).

Как насчет ЭКГ в 12 отведениях?

В этот момент я обнаружил, что постоянно смотрю на чрезвычайно высокие и заостренные зубцы Т в передних отведениях на рис. 1. С клинической точки зрения — высшим приоритетом при оценке любого случая является быстрое определение необходимости немедленного лечения. В сегодняшнем случае, для принятия первоначальных решений о лечении - Уточнения ритма, выходящее за рамки моего приведенного выше краткого анализа, вероятно, не требуется. Пока пациент остается стабильным (и общая частота сердечных сокращений не снижается) — маловероятно, что понадобится кардиостимулятор. В результате наш приоритет смещается к оценке ЭКГ в 12 отведениях на предмет необходимости быстрой катетеризации и/или тромболитической терапии.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще одна причина обратить наше внимание на оценку ЭКГ в 12 отведениях — это то, что это может помочь в оценке ритма (как я сейчас и покажу).

Оценка 12 отведений:

• Низкие амплитуды в отведениях от конечностей (т.е. амплитуда комплекса QRS не превышает 5 мм ни в одном из отведений от конечностей).
• Ось во фронтальной плоскости в норме (вероятно, около 0°, хотя ее трудно оценить из-за низкого вольтажа и зубцов Q различной глубины в нижних отведениях).
• Расширения полостей нет.
• Очевиден, недавно перенесенный нижний ИМ (т. е. зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений — сопровождаясь выпуклостью сегмента ST, элевацией ST не менее 1 мм — и глубокой инверсией зубца T).
• Прогрессия зубца R в грудных отведениях нормальная — с переходной зоной (отведения, где зубец R становится выше, чем зубец глубина S) — нормально расположена между отведениями V2-V3.
• Зубцы T чрезвычайно высокие и заострены в передних отведениях V2, V3 и V4 (с высотой зубца T = 15 мм в отведении V3).
• Зубцы Т также непропорционально высоки в отведениях I и aVL.
• ST-T отведении V6 уплощены.

Мое впечатление о 12 отведениях:

Несмотря на отсутствие болей в груди — у этого пациента недавно развился нижний ИМ. Без дополнительных данных анамнеза трудно определить, когда это произошло. Зубцы Q уже достаточно глубокие (особенно в отведениях III и aVF). Элевация ST сохраняется, хотя величина элевации ST почти скрывается очень глубокой симметричной инверсией зубца T в каждом из нижних отведений. Зеркальная картина, противоположная этой инверсии зубца Т в нижнем отведении, видна в виде непропорционально высокого зубца Т в отведении aVL.

• Общая картина на ЭКГ № 1 соответствует завершенному нижнему ИМпST из-за острой окклюзии ПКА (правой коронарной артерии) или, возможно, ОА (левой огибающей артерии), в настоящее время с реперфузионными зубцами Т в нижних отведениях.
• Следует признать, что высокие остроконечные передние зубцы Т по размеру и форме напоминают зубцы Т-deWinter. Однако заключать, что это зубцы T-deWinter, означало бы острое поражение 2-й коронарной артерии (т. е. ПНА = левая передняя нисходящая коронарная артерия). Я думаю, что гораздо более вероятно, что эти высокие передние зубцы T представляют собой часть одного и того же острого процесса (т. е. острой окклюзии ПКА или ОА, а не ПМЖВ).
• Острые нижние ИМ часто сопровождаются задним вовлечением, при котором в передних отведениях видно зеркальное отображение событий, происходящих в задней стенке левого желудочка. В результате при остром заднем ИМ передние отведения показывают депрессию ST (вместо подъема ST), а при реперфузии задней стенки передние отведения показывают высокие остроконечные зубцы T (вместо глубокой инверсии зубца T).
• В сумме: я подозреваю, что у сегодняшнего пациента недавно развился нижне-задний ИМпST, который теперь демонстрирует реперфузионные зубцы Т в этих областях отведений (т. е. в виде глубокой инверсии зубцов Т в нижних отведениях и высоких остроконечных зубцов Т в передниех отведениях).
• Дополнительный анамнез — серийные тропонины — ЭхоКГ — и последующие ЭКГ могут способствовать лучшему пониманию времени возникновения события у этого пациента. Может быть показана катетеризация сердца, но, учитывая ЭКГ-картину на рис. 1 (который предполагает, что этот ИМ не развивается прямо сейчас), но пока состояние пациента остается стабильным в экстренном порядке катетеризация сердца, вероятно, не потребуется.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: АВ-блокада 2-й степени типа Мобитца I часто встречается в сочетании с острым или недавно перенесенным нижним инфарктом миокарда. Как следствие — я сразу подозреваю какую-то форму этого нарушения проводимости на фоне недавно перенесенного или острого нижнего ИМ всякий раз, когда вижу группы комплексов QRS на фоне регулярного предсердного ритма и рядом сходных интервалов PR в начале некоторых групп. Такова ситуация с сегодняшним ритмом (см. ниже).

=====================================

Пристальный взгляд на сегодняшний ритм:

Я нашел оценку сегодняшнего ритма чрезвычайно сложной задачей. Моя точка зрения в приведенном выше обсуждении заключается в том, что независимо от того, смогли ли вы определить точную этиологию каждого сокращения в длинной полосе ритма II отведения на рис. 1, моя основная оценка, описанная выше (т.е. что этот наджелудочковый ритм с группами комплексов QRS  в сочетании с недавним нижним ИМ, вероятно, представляет собой некоторую форму АВ-блокады 2-й степени Мобитц I) - более чем достаточно для начального лечения этого пациента.

Тем не менее — Давайте проинспектируем эту ЭКГ буквально под лупой!

ВОПРОС:

• Являются ли зубцы P на рисунке 1 регулярными?

ОТВЕТ — См. рис. 2...

Рисунок 2: Я пометил зубцы P на рисунке 1 КРАСНЫМИ стрелками.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Как я уже неоднократно подчеркивал, я обнаружил, что простое обозначение всех зубцов P имеет неоценимое значение для постановки правильного диагноза.

• Использование измерительного циркуля значительно облегчает процесс. Установите ножки циркуля на интервал PP между любыми 2 зубцами P, которые вы ясно видите на длинной полосе ритма II отведения (например, установите ножки циркуля на интервал PP между 2-й и 3-й КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 или на зубцы P между 2-м и 3-м QRS - КРАСНЫЕ стрелки). Это позволит вам «прошагать» циркулем по практически одинаковым интервалам по всей полосе ритма (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).

Мои следующие шаги анализе ритма:

Теперь, когда мы убедились, что предсердный ритм является регулярным (с частотой чуть более 100 в минуту), снова ПОСМОТРИТЕ на комплексы QRS на рис. 2, возникающие в конце каждого из более длинных интервалов R-R (т. е. в комплексы № 3, 4, 6, 7, 9 и 10).

• Каждому ли из этих комплексов предшествует зубец P? ЕСЛИ да — то достаточно ли долог интервал PR от зубцов Р перед комплексами №3,4;6,7 и 9,10 для проведения?
• Одинаков ли интервал PR перед любым из этих комплексов?
• И, наконец, ПОСМОТРИТЕ, ПРЕДШЕСТВУЕТ ли зубец P комплексам № 2, 5, 8 и 11? ЕСЛИ да — одинаков или различен интервал PR перед каждым из этих комплексов?
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Вы ищете отношения, которые предполагают, что аранжировка в этой длинной полосе ритма II отведения НЕ СЛУЧАЙНА! Обнаружение таких взаимосвязей очень характерно для того, что присутствует некоторая форма блокады по типу Венкебаха!

Рис. 3. Зубцы P на полосе ритма длинного отведения обозначены в соответствии с их связью с соседними комплексами QRS (см. текст).

ОТВЕТ:
Я отметил следующие соотношения между зубцами P в длинной полосе ритма II отведения и соседними комплексами QRS (рис. 3):

• Каждый из зубцов P, выделенных БЕЛЫМИ стрелками на рисунке 3, возникает одновременно с началом комплекса QRS № 1, 4, 7 и 10. Интервал PR каждого из этих зубцов P, отмеченных БЕЛОЙ стрелкой, явно слишком короткий для проведения.
• Зубцы P, выделенные КРАСНЫМИ стрелками, демонстрируют один и тот же интервал PR. Это зубцы P перед комплексами № 3, 6 и 9. Я получил продолжительность интервалов PR перед этими комплексами = 0,14 с. Это достаточно длинный интервал PR, чтобы деполяризация из предсердий провелась на желудочки, хотя он короче, чем обычно обычно наблюдается у пациентов с АВ-блокадой 2-й степени по типу Венкебаха. Поскольку интервал PR перед каждым из этих комплексов одинаков, я предположил, что эти зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, были проведены (но я не мог быть в этом уверен из-за относительно короткого интервала PR).
• Зубцы P, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, также демонстрируют один и тот же интервал PR, хотя и более длинный, чем после зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой. Это зубцы P перед комплексами № 2, 5, 8 и 11. Я измерил интервал PR перед этими комплексами = 0,24 с. Я думал, что каждый из этих зубцов P, отмеченных РОЗОВОЙ стрелкой определенно проведен на желудочки.
• Остались 6 зубцов P, выделенных СИНИМИ стрелками — все они расположились около середины одного из более длинных интервалов R-R. Я совсем не был уверен, проводились ли эти зубцы Р, указанные СИНЕЙ стрелкой с гораздо более длинным интервалом PR — или они вообще не проводились.

ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний ритм не является типичным для простой АВ-блокады 2-й степени Мобитц I, потому что: i) Интервал PR перед комплексом QRS в конце более длинных интервалов R-R не соответствует обычному для Мобитц I (т.е. чередование БЕЛЫХ и КРАСНЫХ стрелок перед комплексами № 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10); ii) интервал PR для зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, короче, чем обычно наблюдается для проведенных комплексов при Mobitz I (= 0,14 секунды); и, iii) мы нигде не видим 2 зубца P подряд, которые определенно являются проведенными и проявляют прогрессивное увеличение их интервала PR.

• К сожалению, длинная полоса ритма II отведения на сегодняшней записи не записана одновременно с ЭКГ в 12 отведениях над ней. Это сводит на нет использование очень полезной потенциальной подсказки, заключающейся в том, что узловые выскальзывающие комплексы иногда можно отличить от проведенных комплексов, потому что они могут иметь несколько иную морфологию QRS.

Хотелось бы проиллюстрировать свое понимание ритма лестничной диаграммой (выходит за рамки обсуждения):

В моей попытке объяснить механизм сегодняшней аритмии я предлагаю 2 возможных решения:

Простейшее объяснение сегодняшнего ритма на рисунке 4а:

• В большинстве случаев при АВ-периодике Венкебаха (т. е. при АВ-блокаде 2-й степени Мобитц I) наблюдается постепенное увеличение интервала PR в проведенных комплексах до тех пор, пока зубец Р не перестанет проводиться. Однако в некоторых случаях может работать физиология двойного АВ-узлового пути (Mani BC & Pavri BB: Dual AV Nodal Pathways Physiology — Indian Pacing Electrophysiol 14[1]:12-25, 2014). В этом случае может наблюдаться резкое изменение (увеличение) интервала PR от одного сокращения к другому из-за резкого изменения проведения с быстрого пути (что приводит к укорочению интервала PR) на проведение по более медленному пути (что приводит к резкому удлинению интервала PR). ЕСЛИ бы это был механизм сегодняшней аритмии, это выглядело бы как лестничная диаграмма на Рисунке 4а.

Рисунок 4a: Предлагаемая лестничная диаграмма, которая учитывает физиологию двойного АВ-узлового пути — с резким переключением на гораздо более медленное проведение по одному из путей, что объясняет заметный инкремент (увеличение) интервала PR от одного зубца P к другому — до тех пор, пока комплекс не пропадет (т.е. из-за нарушения проводимости по обоим АВ-узловым путям).

Кроме «простого», имеется альтернативное объяснение сегодняшнего ритма на рис. 4b:

• Возможно, причина того, что зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, не проводятся, заключается в том, что до того, как эти зубцы P имеют возможность провестись возникает узловой «выскальзывающий» комплекс. Поскольку продолжительность интервала R-R, предшествующего комплексам № 4, 7, 10, составляет немногим более 5 больших квадратов, это будет соответствовать частоте «выскальзывания» узла ~ 58 в минуту (что находится в пределах обычного диапазона частоты выскальзывания АВ-узла - 40–60 в минуту).
• Как показано в моей предложенной лестничной диаграмме на рисунке 4b, эти узловые выскальзывающие комплексы могут возникать с синхронизацией, которая также блокирует проведение зубцов P, указанных СИНЕЙ стрелкой, возникающих непосредственно перед зубцами P, указанными БЕЛОЙ стрелкой.
• Эти узловые выскальзывающие комплексы могут также объяснить, почему интервал PR зубцов P, отмеченных РОЗОВОЙ стрелкой, длиннее, чем интервал PR зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой (на что указывает ретроградная проводимость, показанная пунктирной линией от этих узловых комплексов на уровне АВ-узла, который продлевает проведение через АВ-узел - РОЗОВЫЕ стрелки).
• НО — Для того, чтобы лестничная диаграмма, предложенная на рис. 4b, была реальна — зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, должны были бы иметь возможность проводиться к комплексам № 3, 6, 9 с относительно коротким интервалом PR = 0,14 с (что немного необычно при АВ-периодике Венкебаха).

Рисунок 4b: Моя вторая предложенная лестничная диаграмма для объяснения ритма в сегодняшнем случае (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Путь к профессиональному толкованию аритмии требует понимания следующей замечательной цитаты Розенбаума: «Каждая уважающая себя аритмия имеет как минимум 3 возможных интерпретации».

• Мы должны признать, что поверхностная ЭКГ не всегда способна объяснить точный механизм каждой аритмии. В результате может быть более одного потенциально действительного объяснения сложному ритму. Это не «слабость» ЭКГ, а скорее признание клинической реальности, что иногда единственный способ доказать, каков истинный механизм сложной аритмии, — это дополнительное мониторирование ЭКГ у больного или электрофизиологическое исследование.
• Для сегодняшнего случая я мог бы предложить и иные дополнительные лестничные диаграммы. Например, поскольку интервал R-R, предшествующий комплексам № 3, 6, 9, примерно такой же, как интервал R-R, предшествующий комплексам № 4, 7 и 10, может статься так, что все 6 из этих комплексов представляют собой выскальзывание из АВ-узла. ЕСЛИ бы это было так, это избавило бы от необходимости постулировать, что зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, проводятся с относительно коротким интервалом PR = 0,14 с. Но это означало бы постулировать, что есть 2 узловых сокращения подряд.

ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ для сегодняшнего случая:
С клинической точки зрения — как бы ни было интересно интеллектуально постулировать механизм сегодняшнего ритма — ответ на этот вопрос не является существенным для надлежащего ведения сегодняшнего пациента:

• Первоначальная ЭКГ на рис. 1 говорит нам о том, что у этого мужчины средних лет с одышкой, скорее всего, был недавно развившийся нижне-задний ИМ, который теперь показывает реперфузионные зубцы Т в областях инфаркта.
• В результате этого недавнего события у него развилась сложная форма АВ-блокады 2-й степени с проведением по Венкебаху, но, к счастью, с общей частотой желудочковых сокращений ~ 60-70 в минуту.
• В настоящее время нет показаний для кардиостимуляции. Нет никаких оснований предполагать, что блокада проведения — это Мобитц II (тем более, что мы нигде не видим 2 последовательно проведенных зубца P с одним и тем же интервалом PR). Ритм определенно не является полной АВ-блокадой, потому что желудочковый ритм не является регулярным - и есть несколько наборов повторяющихся интервалов PR (которых по определению не было бы при полной АВ-диссоциация вследствие АВ-блокады 3-й степени).
• Дополнительные решения по лечению (включая необходимость катетеризации пациента — и если да, то когда) — не будут зависеть от определения более точного диагноза ритма.
• Я НАДЕЮСЬ, что проработка описанного выше «мыслительного процесса» окажется полезной для процесса интерпретации сложной аритмии. Я также думаю, что точное объяснение каждого комплекса на записи не является существенным для надлежащего начального лечения.