Пропущенные ЭКГ-признаки ИМО грозят ранней смертью

Написано Шоном Тростелом, доктором медицины, под редакцией Смита и Мейерса: Missing ECG signs of OMI is associated with early death

Мужчина 80 лет с анамнезом ИБС, ИМ с/п ЧКВ, АГ, гиперлипидемии, мерцательной аритмии и СН со сниженной фракцией выброса поступил с жалобами на внезапно появившуюся боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и одышку, начавшиеся утром, примерно за 1 час до обращения.

Это его начальная ЭКГ, записанная в приемном через час после появления симптомов, а ниже -  исходная ЭКГ для сравнения:

Что вы думаете?

«Старая» ЭКГ из электронной амбулаторной карты:

ЭКГ при поступлении была интерпретирована как синусовая брадикардия без острых изменений ST или зубцов T по сравнению с предыдущей.

Несмотря на очень низкое качество и блуждающую изолинию (и не было сведений, что она была повторена с лучшим качеством), ЭКГ, тем не менее, имеет диагностическое значение. Имеется тонкая депрессия ST в передних отведениях, наиболее заметная в V2, что характерно для острого заднего ИМО в условиях ОКС с нормальным комплексом QRS (который не должен иметь депрессию ST). По сравнению с предыдущей ЭКГ объем боковых зубцов T увеличился по сравнению с QRS, что свидетельствует о боковом поражении; это частично связано с уменьшением амплитуды QRS. ЭКГ является диагностической в отношении заднебокового ИМО, пока не доказано обратное.

Пациента госпитализировали в отделение неотложной помощи, ему назначили неуточненное «обезболивающее», и были взяты лабораторные анализы. Начальный высокочувствительный тропонин был повышен до 214 нг/л. Через три часа боль в груди сохранялась, и была назначена повторная ЭКГ:

Продолжающийся заднебоковой ИМО.
АЛЦ: обратите внимание на полностью положительные зубцы P в V1. И не только на этой ЭКГ! Можно было бы подумать о гипертрофии правого предсердия, НО в стандартных отведениях P ничем не примечателен (пропорционален QRS), а электрическая ось расположена горизонтально. С высокой вероятностью имеется технический дефект регистрации ЭКГ в виде низкого расположения грудных электродов (в частности V1 и V2).

В это время врач отделения неотложной помощи заново просмотрел ЭКГ и обратил внимание на незначительные изменения сегмента ST в боковых отведениях, которых не было на предыдущей ЭКГ. Но похоже, что это не было принято во внимание.

Тропонин был повторен и оказался повышен до 1174 нг/л. Пациент был переведен в специализированный центр, но экстренная катетеризация назначена не была, поскольку элевация ST в боковых отведениях не соответствовала критериям ИМпST. Ни в записях врачей отделения неотложной помощи, ни в записях кардиологов никогда не упоминается депрессия ST, наблюдаемая в передних отведениях.

При поступлении в первичный центр пациент был осмотрен кардиологом, и в это время у него продолжалась боль в груди. У него был диагностирован ИМбпST, и  он был госпитализирован для медикаментозного лечения и ангиографии на следующий день.

Ночью была записана очередная серийная ЭКГ:

Что вы думаете?

Развились ли у него зубцы Q и инверсии зубцов T в верхних боковых отведениях?

Нет, вместо этого это имеется классический технический дефект записи - перепутанный желтый и красный электроды. (ЛП/ПР). Это приводит к инверсии отведения I и переключение aVL на aVR и II на III. В то же время, предшествующие ишемические изменения у пациента несколько изменились к лучшему. В передних отведениях вы можете увидеть увеличение зубца Т, вероятно, реципрокное инверсии зубца Т в задних отведениях, что указывает на некоторую степень реперфузии в заднем миокарде. Это называется «зубцы T задней реперфузии».

Серийные тропонины продолжали повышаться в течение ночи, 14 891 нг/л, а затем достигли пика более чем 25 000 нг/л через 12 часов после начала боли у пациента (АЛЦ: это примерно 25 нг/мл классических тропонинов - т.е. просто огромный ИМ!).

Примерно через 24 часа после появления боли пациенту была проведена катетеризация левых отделов сердца, где и было обнаружено 80% поражение средней части ПКА и 100% проксимальная окклюзия 1-й артерии тупого края (OM1) окклюзия. Повреждение ПКА было названо виновником и стентировано, но врачи заявляют, что тромба не было, и не дают никаких подробностей об этом поражении в отчете о катетеризации. По окклюзии OM1 нет буквально никаких подробностей, кроме «OM1: 100% стеноз». Нет подробностей о том, есть ли тромб, нет упоминания о том, является ли он виновником поражения или хроническим, нет упоминания о какой-либо попытке пройти поражение. Нет никакого упоминания о коллатеральном обращении в любых территориях.

После ЧКВ эхо показало акинез средних и верхушечных сегментов передней, переднебоковой, боковой и нижней стенок миокарда с ФВ ЛЖ 35-40% и отсутствием дисфункции правого желудочка. Эти изменения были новыми по сравнению с предыдущим эхо. Я подозреваю, что окклюзия OM1 могла быть истинным виновником поражения, учитывая заднебоковую ишемию на ЭКГ, акинез в этой области и отсутствие поражения правого желудочка на эхо.

На следующий день у пациента развилась тахисистолическая фибрилляция/трепетание предсердий, и была записана следующая ЭКГ:

На этой ЭКГ вы можете увидеть рецидив и ухудшение боковой элевации ST пациента и передней депрессии ST. Это неудивительно, если виновником был ОМ1 без реваскуляризации, а теперь эта область миокарда имеет высокую потребность в кислороде из-за тахикардии.

В конечном итоге через 3 дня пациент был выписан и через 1 неделю был снова осмотрен в клинике, когда и была записана следующая ЭКГ:

По сравнению с исходной ЭКГ пациента, на его новой ЭКГ имеются новые большие зубцы R в передних отведениях, что согласуется с задним инфарктом.

К сожалению,  пациент провел следующие несколько месяцев в больнице и вне ее с обострением сердечной недостаточности, прежде чем от нее же и умер.

Уроки

Не соглашайтесь на ЭКГ такого низкого качества, как первая ЭКГ из этого случая, особенно, если вы не обладаете профессиональными навыками интерпретации ЭКГ! Специалист с меньшим опытом мог бы распознать некоторые нарушения на этой первой ЭКГ, если бы она была лучшего качества.

Депрессия ST любой амплитуды с максимальной амплитудой в V2-V4 у пациента с подозрением на ОКС и без другой причины депрессии ST, которая может быть объяснена изменением комплекса QRS, следует рассматривать как задний ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное. (1) В этом случае депрессия ST была тонкой, но однозначно доказывала диагноз заднего ИМО. Это еще один пример ИМпST(-) ИМО с отсроченной катетеризацией из-за существующей парадигмы ИМпST/ИМбпST.

Часто бывает трудно определить или доказать виновную артерию даже по отчету ангиограммы. В отчете нет никаких доказательств того, что OM1 даже рассматривался как потенциальный виновник поражения. Как ни странно, такие проблемы очень часто обнаруживаются при отсроченной катетеризации ИМбпST. То, что изначально могло быть очевидным острым виновником, возможно, становится менее очевидным через 24 часа, и этой ошибке способствует когнитивное искажение, что «конечно, полной окклюзии не может быть, потому что у пациента только ИМбпST».

Согласно рекомендациям AHA/ACC от 2021 г., ИМбпST с рефрактерной стенокардией или гемодинамической или электрической нестабильностью является показанием для немедленной катетеризации сердца и возможного ЧКВ. 2) Этому пациенту было бы полезно провести катетеризацию как можно раньше, как только он прибыл в специализированный центр с продолжающейся ангинозной болью в груди и повышающимся уровнем тропонина, независимо от наличия или отсутствия изменений на ЭКГ.

Если на ЭКГ наблюдается резкое изменение оси, инверсия отведения I и инверсия отведения aVR на aVL и II на III, проверьте расположение электродов на верхних конечностях.

Перенесенный задний инфаркт можно распознать по отчетливым зубцам R в V1-V3. Эти зубцы R можно рассматривать как реципрокные потенциальным зубцам Q в задней стенке миокарда. (3,4)

ИМбпST, который является ИМО, имеет вдвое большую годичную и 2-летнюю смертность, чем ИМбпST, который является НеИМО. (5)

Ссылки

1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022866. doi: 10.1161/JAHA.121.022866. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775811.
2. Lawton J, Tamis-Holland J, Bangalore S, Bates E, Beckie T, Bischoff J, Bittl J, Cohen M, DiMaio J, Don C, Fremes S, Gaudino M, Goldberger Z, Grant M, Jaswal J, Kurlansky P, Mehran R, Metkus T, Nnacheta L, Rao S, Sellke F, Sharma G, Yong C and Zwischenberger B (2021) 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 145:3, (e4-e17), Online publication date: 18-Jan-2022.
3. Perloff JK. The Recognition of Strictly Posterior Myocardial Infarction by Conventional Scalar Electrocardiography. Circulation. 1964 Nov;30:706-18. doi: 10.1161/01.cir.30.5.706. PMID: 14226169.
4. van Gorselen EO, Verheugt FW, Meursing BT, Oude Ophuis AJ. Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon. Neth Heart J. 2007;15(1):16-21.
5.  Khan et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart J, 2007. 38, 3082-3089.

Кмментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Отличный случай от Drs. Trostel, Smith & Meyers, в котором они представляют еще один случай заднего ИМО, который был пропущен рядом врачей, несмотря на очень типичный анамнез + прогрессивно повышающийся уровень тропонина. Я ограничиваю свои комментарии исходной ЭКГ, которую воспроизвожу на рис. 1.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная при поступлении в отделение неотложной помощи.

Мои мысли о начальной записи:

По словам доктора Тростела, на начальной записи есть едва заметные, но реальные нарушения. Они должны были быть замечены — и они должны были привести к повторной регистрации ЭКГ гораздо быстрее, чем через 2,5 часа.

• Этому пациенту за 80 — у него в анамнезе известная ишемическая болезнь — и у него анамнез, полностью типичный для острого приступа (в виде вновь возникшей боли в груди с иррадиацией, которая началась всего за 1 час до того, как он попал в больницу). С таким анамнезом — врачи неотложной помощи должны начать с чрезвычайно высокого уровня подозрительности, вплоть до того, что им почти необходимо доказать, что у такого пациента нет ИМО, а не наоборот.
• Еще до получения доступа к исходной (старой) ЭКГ — ранняя переходная зона в грудных отведениях (R = S, уже в отведении V2) с «полкообразной» депрессией ST в этом отведении V2 + намек на элевацию ST в отведении V6 (1-й комплекс в V6, по-видимому, имеет острейший зубец Т ввиду очень малой амплитуды зубца R в этом отведении). Учитывая необходимость доказать, что это очень типичное острое течение не связано с острым ИМО, эти изменения (даже до получения повышенных уровней тропонина) не следует игнорировать.

Есть еще одна причина, по которой эту первоначальную ЭКГ нужно было повторить гораздо раньше, а не ждать еще 2,5 часа, а именно: у пациента, у которого вы ищете тонкие, но реальные подсказки, ЭКГ № 1технически неадекватна!

• Посмотрите на «гуляющую» изолинию на длинной полосе ритма II отведения (рис. 2). Зубцы T в комплексах № 1, 3 и 9 выглядят острейшими, тогда как в комплексах № 2, 5 и 7 они выглядят так, как если бы была депрессия ST. Напротив, сегмент ST и зубец T в комплексе № 6 выглядит совершенно нормально.
• ЖЕМЧУЖИНА: Проблема, вызывающая заметное смещение изолинии, по-видимому, связана с левой ногой, поскольку в отведении I все выглядит нормально (= 1 отведение от конечности, в котором не задействована электрическая активность электрода левой ноги).

Обратите внимание на рисунок 2: я разметил ST и зубцы T в выбранных отведениях буквами «А» и «В». Какой комплекс в каждом из этих помеченных отведений демонстрирует настоящий ST-T?

• В отведении II — это острейший зубец T (A) или заметная депрессия ST в B?
• В отведении aVL — это элевация ST в B?
• В отведении aVF — это элевация ST в A или депрессия ST в B?
• В отведении V2 — это комплекс А, который является диагностическим признаком острого заднего ИМО (т. е. с очень положительным «Зеркальным» тестом) — или комплекс В, в котором имеется только тонкая депрессия в точке J?
• В отведении V3 — это аномальное уплощение сегмента ST в A (которое в сочетании с «полкообразной» депрессией ST в A в отведении V2 дополнительно подтверждает диагноз острого заднего ИМО) — или B в отведении V3, которое выглядит практически обычным?
• В отведении V6 — это острейший зубец T с тонкой, но реальной элевацией ST в A — или ничем не примечательный ST-T в B?

РЕЗЮМЕ: В контексте анамнеза сегодняшнего случая нам нужно упорно искать тонкие, но реальные изменения, которые оправдывают быструю катетеризацию для определения анатомии и ускорения реперфузии.

• Технически неадекватная исходная ЭКГ у такого пациента на рис. 1 должна быть немедленно повторена.

Еще раз БЛАГОДАРИМ доктора Шона Тростела за его интригующую презентацию!

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ (см. текст).