Дифференциальный диагноз перикардиального выпота

Оригинал - здесь.

В начале - три ЭКГ пациента, 3-ю неделю находящегося в стационаре по поводу ИМпST. Возвращен в ПИН неотложной кардиологии из кардиореабилитации, где на тредмиле у него появились боли в груди, одышка и слабость.

ЭКГ при поступлении. Острейший нижне-боковой ИМ.

 

На следующий день после стентирования. Отчетливая реперфузия.

Во время проведения тредмила перед выпиской у пациента развилась боль в груди, резкая слабость и одышка. Переведен из реабилитационного отделения в отделение неотложной кардиологии, где у него продолжались боли в груди и гипотония. Записана ЭКГ:

 

«Cвежая» ЭКГ пациента при повторном помещении в ПИН. Минимальная элевация ST, инвертированные Т говорят о давней реперфузии. Нет псевдонормализации Т, говорящей о возможной ишемии, хотя точно в этом можно убедиться только при оценке ЭКГ в динамике.

Врач подозревал повторный ИМ, но на его последней ЭКГ нет признаков свежей ишемии миокарда. И хотя это не говорит о диагнозе, но обратите внимание на снижение общей амплитуды QRS в V1-V3 на последней ЭКГ!

Выполнено прикроватное УЗИ.

При УЗИ выявлено большое количество перикардиальной жидкости, с наличием эхогенных структур, которые выглядят как тромбы или фибринозный экссудат. Свободная стенка ПЖ коллабирует, что указывает на тампонаду. Если вы не уверены, что увидели жидкость в перикарде, я внизу разместил неподвижные изображения со стрелками.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает гемоперикард вследствие разрыва миокарда или разрыва коронарной артерии при ЧКВ, синдром Дресслера (постинфарктный экссудативный перикардит).

После неудачного перикардиоцентеза его доставили в операционную для установки перикардиального дренажа. Откачано 300-450 мл серозно-геморрагической жидкости. Пациенту поставили вероятный диагноз: синдром Дресслера.

Эксудативный перикардит:

а) Если прошло уже 3 недели после инфаркта миокарда, возможен синдром Дресслера (синдром Дресслера также известен как постинфарктный синдром или постперикардиотомический синдром), являющийся поздним постинфарктным аутоиммунным перикардитом, развивающимся примерно через 3-4 недели после ИМ. Синдром Дресслера, как можно понять из ряда публикаций, является достаточно редким осложнением.

б) Неспецифический перикардит

Гемоперикард вследствие разрыва миокарда, который может быть из-за:

а) Разрыва коронарной артерии при ЧКВ

б) Разрыва свободной стенки.

Разрыв миокарда при инфаркте не является редкостью. Он установлен у 1% до 3,5% вскрытых больных, умерших от инфаркта миокарда. Он связан с трансмуральным инфарктом миокарда; и поскольку большинство ИМпST прерываются реперфузионной терапией, то встречается разрыв сейчас не так часто, как раньше.

Пациенты, поступающие в стационар с болью в груди или в состоянии клинической смерти и имеющие ЭКГ признаки ИМпST могут иметь и разрыв сердца.

Неподвижные УЗ-картинки, соответствующие двум ВИДЕО выше. Белые стрелки указывают на жидкость в перикарде.

Разрыв миокарда чаще встречается у женщин и у пациентов с первым инфарктом миокарда и хорошей ФВ, так как для создания высокого давления со стороны здорового миокарда требуется серьезное насосное усилие, которое и приводит к разрыву инфаркта миокарда. «Разрыв» - это не взрыв, а небольшой участок миокарда, по которому кровь попадает в перикард и убивает пациента тампонадой.

Разрыву миокарда обычно предшествует постинфарктный регионарный перикардит (ПИРП). ПИРП проявляется на ЭКГ двумя признаками: 1) стойко положительными зубцами T через 48 часов или 2) преждевременной реверсией прежде инвертированных зубцов T в положительные через 48–72 часа после ИМпST. В отличие от повторной окклюзии артерии, связанной с инфарктом, эта реверсия должна быть постепенной. Должны быть зубцы QS, указывающие на завершенный трансмуральный ИМ.

У пациентов с болью в груди или остановкой сердца, у которых по ЭКГ диагностирован ИМпST, может быть разрыв миокарда. Очевидно, что введение гепарина и/или тромболитиков опасно.

Такие пациенты могут выжить. В клиниках с экстренной кардиохирургической помощью выживает более 30% пациентов.