Боль в груди у пациента с ритмом стимуляции желудочков: сможете ли вы подняться над парадигмой ИМпST и понять, что делать?

Представлено Мэри Уоффорд и Марком Кастнером, редакция Смита и Мейерса. Оригинал: Chest pain with ventricular paced rhythm - will you be able to rise above the STEMI paradigm and figure out what to do?

86-летний мужчина с анамнезом ИБС и ЧКВ, стенозом аорты, кардиостимулятором, фибрилляцией предсердий на варфарине, гипертонией и т. д. поступил с жалобой на внезапно возникающую боль между лопатками с иррадиацией в левое плечо и грудь. Его жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахипноэ (22 в мин.). ЭКГ, записанная при поступлении, показана ниже:

Что вы думаете?

На ЭКГ отмечается ритм кардиостимуляции желудочков (биполярная ЭКС, в отведении V2 имеются едва заметные спайки кардиостимулятора), что приводит почти к морфологии БЛНПГ (морфология БЛНПГ требует наличия положительных, обычно монофазных зубцов R в I и aVL, которых нет при этом ритме стимуляции желудочков) .

В отведениях от V1 до V5, а также во II, III и aVF имеется элевация сегмента ST. Все нижние отведения показывают конкордантную элевацию ST, в большинстве случаев менее 1,0 мм. В прекардиальных отведениях элевация сегмента избыточно дискордантна (более 25% от предыдущего зубца S) во многих отведениях подряд (см. точные цифры ниже).

Отведение V5 является переходным, и трудно сказать, положительный или отрицательный компонент больше.

Когда QRS почти одинаково положительный и отрицательный, сегмент ST должен быть изоэлектрическим (без элевации ST или STD). Любая элевация ST в этой ситуации указывает на ИМО.

Но это проблема только для одного отведения. Несколько отведений соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса Смита, хотя для диагностики ИМО необходимо только одно.

V1: 1,0 / 6,0 = 17%
V2: 3,0 / 17,0 = 18%
V3: 5,0 / 17,5 = 29%
V4: 3,5 / 12,5 = 28%
V5: 1,0 / 2,0 = 50%

Эта ЭКГ является диагностической для трансмуральной ишемии с вовлечением нижней и передней/переднебоковой стенок, наиболее распространенной этиологией, конечно же, является ИМО. Эта комбинация передней и нижней стенок делает большую ПМЖВ наиболее вероятной причиной (или, по крайней мере, любая артерия, которая кровоснабжает обе эти зоны).

Исходный тропонин I составлял 25 нг/л (URL 20 нг/л для мужчин, 12 нг/л для женщин).

Через час после поступления его взяли в рентгеноперационную.

ПКА: поражение устья, стеноз 99%, проксимальнее ранее установленного стента в ПКА, который был проходим.

ПМЖВ: поражение среднего сегмента ПМЖВ 99% в месте ранее установленного стента, с «ограниченным» коллатеральным потоком от артерии острого края ПЖ к дистальному сегменту ПМЖВ.

LОА: незначительные неровности просвета.

Задняя нисходящая правая: 100% стеноз (неясно, было ли он хроническим).

Поражение ПКА было расценено как причина и стентировалось. Нет никаких комментариев по поводу остроты поражения средней ПМЖВ, но, судя по тому факту, что они не вмешивались и не описывали никаких причин, по которым они не могли вмешаться, мне кажется, что они думали, что это было не острое поражение.

Оглядываясь назад, для меня действительно имеет смысл в этом коронарном контексте, что поражение ПКА само по себе могло объяснить изменения ЭКГ. Исходно, его ПКА кровоснабжает как нижнюю, так и переднюю стенки, потому что имеется строго ограничивающий стеноз в ПМЖВ с коллатералями из ПКА. Когда такая ПКА страдает при остром ИМО, как нижняя, так и передняя стенки резко теряют кровоснабжение, вызывая картину, которая гораздо чаще наблюдается при большой окклюзии ПМЖВ.

Вот его ЭКГ на следующий день:

Разрешение предыдущих изменений и реперфузионная инверсия зубца T в нижних отведениях, а также вероятные зубцы T задней реперфузии.

Уровни тропонина I:

19:00: 8 019 нг/л
22:00: 10 207 нг/л

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Стандартная (неконтрастная) эхокардиограмма на 2 день показала ФВЛЖ 55%, дистальный нижний гипокинез, систолическая функция правого желудочка умеренно снижена.

Через 2 дня он был выписан без осложнений.

Баллы обучения:

1. Используйте модифицированные критерии Сгарбосса для оценки ИМО при БЛНПГ и  ритма желудочкового ЭКС (следите за обновлениями, скоро выйдет большая публикация о ритме ЭКС!). Рекомендации ACC/AHA не дают нам советов по диагностике ИМО при ритме ЭКС.
2. Анатомия коронарных артерий сильно различается, но изменения ЭКГ не лгут, они просто говорят, какие стенки поражены инфарктом.
3. Тропонинов меньше, когда польза от реперфузии максимальна! Исходный тропонин этого пациента едва превышал URL для этого анализа.