Максимальная выраженность депрессии ST в V1-V4 и ангиография показывают 3-х сосудистое поражение. Это задний? Кто виновен?

У женщины 70-ти лет возникла острая боль в груди. Оригинал: ST Depression Maximal in V1-V4 and Angio shows 3 Vessel Disease. Is it posterior? Which is the culprit?

Эту ЭКГ мне прислали по СМС со словами: «Острая боль в груди. Может ли это быть задний ИМ? Что вы думаете о депрессии ST в V4-V6?»

Что вы думаете?

Мой ответ: «Депрессия ST максимальна в V1-V4. Это наиболее соответствует заднему ИМ. Если клинически это выглядит как острый ИМ, то это хороший повод для экстренной ангиографии».

Мне ответили: «Да, я назначил экстренную ангиографию. Но ординатор-кардиолог сказал мне, что он уверен, что это не будет задним ИМ из-за диффузной депрессии сегмента ST. Он посоветовал нам вызвать на консультацию кардиолога, а проводить экстренную ангиографию и лечить пациента как ИМбпST».

Мой ответ: «Это неверное решение. Возможно, это не задний ИМ но примерно в 80-90% случаев, когда депрессия ST максимальна в V1-V4 - это задний. Так что, если это не так, то не означает, что он был прав. Он был неправ».

Врач дала нитроглицерин и боль уменьшилась, но не исчезла, затем была записана эта ЭКГ:

Депрессия ST сохраняется, но не настолько выраженная.

В тот момент я этого не знал, но из-за расширенного средостения на рентгенограмме выполнили отрицательную КТ аортограмму (я разместил одно изображение КТ ниже, чтобы проиллюстрировать «задний» ИМ).

Первый тропонин I был на уровне 4100 нг/л - довольно высокий показатель для очень острого ИМ, обычно наблюдаемого при подостром ИМ.

Ангиографические данные (полученные примерно через 150 минут после 1-й ЭКГ):

Довольно бодрый кровоток, TIMI III во всех коронарных артериях. Сильная извитость дистальных сосудов и умеренный кальциноз левой коронарной артерии.

1. Левая главная: нормальная.

2. ПМЖВ: Тип III. Протяженный (~ 35 мм) умеренно кальцинированный стеноз 70% проксимальнее средней ПМЖВ.

Диагональная ветвь дистальнее стеноза имеет неровности просвета.

3. Огибающая: извилистая, слегка кальцинированная, с неровностями просвета в основном сосуде и стенозом 80-90% проксимального отдела артерии тупого края с последующим стенозом 70% ниже по течению после двух изгибов на 90 градусов. Артерия тупого края небольшого размера и имеет неровности просвета.

4. ПКА: длинный (> 35 мм) стеноз средней ПКА 70%. Отдает правую заднюю нисходящую артерию среднего и небольшую правую задне-боковую артерию.

Это серьезное поражение трех сосудов, но все артерии открыты и с хорошим кровотоком. Похоже, это подразумевает, что этот ординатор в данном случаебыл прав, но это не так. Очевидно, что не все артерии были широко открытыми (открытыми) во время записи ЭКГ, 150 минут назад. Спонтанная реперфузия с потоком TIMI-3 (нормальным) очень распространена и встречается до 19% подтвержденных ИМпST (1). Когда наблюдается такая полная реперфузия окклюзии (ИМО), это затрудняет идентификацию виновника по ангиограмме, если на ангиограмме нет явно изъязвленной бляшки, которой, очевидно, не было, или интервенционист нашел бы ее.

Однако, если бы ангиограмма была выполнена точно в то же время, что и первая ЭКГ, виновник был бы очевиден.

Тот факт, что в проксимальном отделе OM (артерия тупого края, ветвь от огибающей) имелся такой плотный стеноз, делает его вероятным виновником острого разрыва бляшки, но я не уверен на 100%.

Кроме того, артерии были «извилистыми» (полны изгибов и поворотов), и поэтому любое ЧКВ было технически трудным, поэтому на тот момент его отложили, чтобы обсудить операцию коронарного шунтирования (АКШ).

Пик тропонина превышал 21000 нг/л. Это очень высокий уровень, более соответствующий ИМпST/ИМО, чем для ИМпST, хотя есть немалое перекрытие. Большинство ИМпST имеют тропонин I более 10 нг/мл (примерно эквивалент 10 000 нг/л), а большинство ИМпST имеют тропонин I ниже 10 нг/мл.

Формальная эхокардиограмма с пузырьковым контрастом: «Находки наиболее согласуются с ишемией/инфарктом в сосудистой территории диагональной и ОМ». Это подтверждает задний ИМ.

Пациентка отказалась от операции шунтирования (АКШ), поэтому было решено повторить ангиографию и провести вмешательство.

2-я ангиограмма с вмешательством:

Поражение(-и) виновник: 80% стеноз проксимального отдела OM1 на фоне значительной извилистости. Успешное ЧКВ проксимального стеноза ОМ.

На всех последующих ЭКГ сохранялась депрессия ST (не показана), что указывает на феномен No-reflow. Других тропонинов не измеряли.

Баллы обучения:

1. Прекардиальная депрессия ST, когда она максимальна в V1-V4 (по сравнению с V5-V6), является реципрокной элевации ST в стенке, противоположной этим отведениям (т. е. задней стенке, которую теперь часто и ошибочно называют «боковой» - см. ниже) и указывает на задний ИМО в 80-90% случаев.
2. Диффузная депрессия ST, максимальная во II, V5 и V6, чаще возникает из-за диффузной субэндокардиальной ишемии и имеет реципрокную элевацию ST в aVR.
3. Даже при наличии 3-сосудистого поражения одна из артерий обычно является острым виновником, независимо от того, можно ли его идентифицировать или нет. Однако вмешательство может быть опасным, что является одной из причин, по которой часто рекомендуется АКШ.
4. К моменту регистрации ЭКГ реперфузируется 15-20% ИМО. Очень высокий тропонин (TnI более 10,0 нг/мл или 10 000 нг/л; TnT более 1,0 нг/мл или 1000 нг/л) может помочь определить, была ли окклюзия во время записи ЭКГ. Это важная часть нашего исследования ЭКГ - когда мы оцениваем ЭКГ, нам нужно выяснить, в каком состоянии находилась артерия во время ее записи.
5. Эхокардиограмма может помочь определить, является ли прекардиальная депрессия ST следствием субэндокардиальной ишемии (отсутствие аномалии движения стенки или, по крайней мере, не в задней локализации) по сравнению с задней (задними или боковыми нарушениями).
6. Задний ИМ теперь часто называют «боковым» (см. статьи Байеса де Луны ниже). Я предпочитаю старую терминологию «задний» (см. изображение и объяснение ниже), потому что она отличает ИМО ТОЛЬКО с депрессией ST (V1-V4) от ИМО с элевацией ST, с депрессией ST или без нее. Посмотри это:

Это КТ изображение этой пациентки:

Зона трансмурального инфаркта обведена красным.
Это боковая стенка.

• Однако из-за поворота грудной клетки боковая стенка сердца ориентирована в сторону задней части грудной клетки, прямо напротив V1, V2 и V3.
• Задние отведения V7-V9 показали бы элевацию элевации, если бы напряжение было достаточно высоким.
• Все легкое между сердцем и V7-V9 может привести к недостаточному напряжению QRS или ST-T!
• V1-V3 находятся прямо напротив стены с элевацией ST (под отведениями V7-V9) и, следовательно, демонстрируют реципрокную депрессию ST.
• Следовательно, это более уместно называть задним ИМпST, чем «боковым» ИМпST.
• Боковой ИМпST покажет элевацию ST в 12 отведениях в V5 и V6 (или высокий боковой в I, aVL)

1. Cox DA, Stone GW, Grines CL, et al. Comparative Early and Late Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (from the CADILLAC Trial). Am J Cardiol [Internet] 2006;98(3):331–7. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906007168 [Сравнительные ранние и поздние исходы после первичного чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST (из исследования CADILLAC)].

Статьи Байеса де Луны, в которых предпринимается попытка опровергнуть идею «задних ИМ»

Я обнаружил, что эти идеи только сбивают с толку при лечение любого острого окклюзионного ИМ (ИМО), который проявляется только депрессией ST в отведениях V1-V4. Распространяя идею об отсутствии заднего ИМ, они пропагандируют идею о том, что пациенты без элевации ST не имеют ИМО (или эквивалента ИМ с подъемом сегмента ST с вектором элевации ST, направленным в сторону задней части грудной клетки).

… R wave in V₁ is caused by a lateral not posterior myocardial infarction—new evidence based on contrast-enhanced cardiac magnetic resonance—electrocardiogram … [… Зубец R в V1 вызван боковым, а не задним инфарктом миокарда - новые данные, основанные на магнитно-резонансном исследовании сердца с контрастированием - электрокардиограмма…]

2. AB de Luna, JM Cino, S Pujadas… - The American journal of …, 2006 - Elsevier
3.  Bayes de Luna, G Wagner, Y Birnbaum, K Nikus… - Circulation, 2006 - Am Heart Assoc