Предоперационная ЭКГ у пациента с переломом бедра

Предоперационная ЭКГ у пациента с переломом бедра

Оригинал: A Pre-operative ECG on a patient with a hip fracture.

80-летний мужчина споткнулся и сломал бедро.

У пациента не было сердечных симптомов, обмороков, боли в груди или одышки. Он был в порядке.

Как часть скрининга ему была записана ЭКГ:

Ваша интерпретация?
Вы хорошо понимаете, что что-то не так, по крайней мере в чем-то, потому что мы это обсуждаем.

Но эта пленка была «быстренько» просмотрена парой весьма занятых врачей скорой помощи и никаких серьезных нарушений замечено не было.

Сначала отметим, что комплексы QRS сгруппированы. Когда Вы это поймете, тогда вы можете заметить, что есть зубцы P, которые не проведены на желудочки (№ 3 и 8). Перед блокированным проведением прогрессивное удлинение PR отсутствует; следовательно, это не Mobitz I (периодика Wenckebach), что было бы доброкачественной АВ-блокадой, это скорее Mobitz II.

Врачи не заметили АВ-блокаду 2-й степени Мобиц II. Когда я увидел эту пленку, я сразу узнал это нарушение и сообщил об этом лечащим врачам.

При блокаде типа Mobitz IIвыпадение комплексов происходит без какого-либо предварительного удлинения PR и такая блокада рискует прогрессировать до АВ-блокады 3-й степени (полной). Мобитц II часто возникает ниже АВ узла и поэтому так же часто не реагирует на атропин. Когда QRS - широкий, тогда он с большей вероятностью отражает блокаду ниже АВ-узла, и с большей вероятностью гораздо более опасную ситуацию.

В этом случае также имеются БПНПГ и блокада передней ветви пучка Гиса, что также предполагает блокаду ниже общего ствола пучка Гиса.

Клинический курс

На грудь пациента были помещены электроды внешнего ЭКС, и сам он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии с кардиологией и консультирован электрофизиологом.
Если бы такой ритм сопровождался симптомами обморока, или развился на фоне острого инфаркта миокарда, ему немедленно был бы установлен трансвенозный кардиостимулятор.
Его всю ночь наблюдали на мониторе, где у него отмечалась перемежающаяся брадикардия. Некоторые из эпизодов были во время сна, однако около 10 часов вечера был еще один эпизод, во время которого было не очень ясно, спал он или нет.
Следует отметить, что интервал PR в проведенных комплексах является нормальным. Это важно, поскольку предполагает, что тонус вагуса не имеет отношения к АВ-блокаде и предполагает более серьезную этиологию.
Было опасение, что во время операции на бедре у него разовьется полная АВ-блокада.
Ему был имплантирован временный кардиостимулятор.
Было проведено электрофизиологическое исследование для оценки необходимости в постоянном кардиостимуляторе, которое не показало убедительных доказательств блокады ниже общего стола пучка Гиса. Было решено не устанавливать постоянный кардиостимулятор.

Баллы обучения:

Проводите систематическую оценку ЭКГ, иначе вы что-то пропустите, особенно если это скрининговая ЭКГ (т. е. у пациента нет сердечных симптомов)!

Ниже - характеристики нормальной ЭКГ

Обратите внимание, что вы должны оценить частоту, ритм, зубцы P, интервал PR и QRS для каждого зубца P как часть систематического подхода.

• Нормальный синусовый ритм с нормальной частотой
• Положительные зубцы Р в отведении II
• Двухфазный зубец P в V1
• Интервал PR 0,12 - 0,2 с
• После каждого зубца P следует комплекс QRS с одинаковым интервалом PR
• QRS не более 0,11 с
• Нормальная ось QRS (от -30 до 90°)
• Нормальные амплитуды комплексов
• Нормальные перегородочные зубцы Q
• Нормальная прогрессия зубцов R
• Нормальные сегменты ST
• Нормальный размер зубца Т
• Нормальная ось зубца Т
• Нормальный QT
• Нормальные зубцы U

Комментарий Кена Грауера, MD

В начале нового десятилетия нет ничего лучше, чем хорошая аритмия! Поэтому мы благодарим доктора Смита за то, что он предложил этот случай. Я хотел бы добавить следующие мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита.

• Согласно доктору Смиту, возможно, ключевым моментом обучения является необходимость ПОСТОЯННО использовать систематический подход к интерпретации ЭКГ (и особенно к интерпретации ритма). Читатели блога доктора Смита знают, что я постоянно подчеркиваю этот момент.
• См. ЗДЕСЬ - Для систематического подхода к интерпретации ЭКГ.

Что касается этой ЭКГ 12 отведений + полоса ритма:

• Согласно доктору Смиту имеются БПНПГ / блокада передней ветви, но нет никаких острых изменений.
• Что касается ритма - мы сначала посмотрим на длинную полосу ритма внизу. Основной ритм - синусовый (т. е. положительные зубцы Р в отведении II) с незначительной синусовой аритмией (небольшое изменение в интервале R-R).
• Комплекс QRS широкий (как уже показано ранее = БПНПГ / блокада передней ветви).
• Общий интервал R-R довольно регулярный, но на этой полосе ритма II отведения есть 2 паузы.
• По словам доктора Смита, в проведенных комплексах PQRS интервал PR остается постояннымпо всей этой полосе ритма! ЖЕМЧУЖИНА № 1 - КЛЮЧ к диагностике АВ-блокаде 2-й степени типа Mobitz II - это то, что вы видите последовательно проведенные комплексы, в которых интервал PR не увеличивается. Единственная ситуация, при которой вы не можете с уверенностью провести различие между формами АВ-блокады 2-й степени типа Mobitz I и Mobitz II - это наличие строгой АВ-проводимости 2:1, так как вы никогда не увидите 2 подряд проведенных удара вследствие наличия АВ-блокады 2:1 (это означает, что вы не можете точно сказать, увеличивается ли интервал PR [как при Mobitz I], даже ЕСЛИ имелись предпосылки для этого).
• Пациент в этом случае был 80-летним мужчиной. Мы понятия не имеем, как долго он жил с бифасцикулярной блокадой + Мобитц II. Эта АВ-блокада могла быть недавней или же - острой (что было бы основанием для установки временного кардиостимулятора), но с учетом последующего отрицательного электрофизиологического исследования - было решено, что постоянная стимуляция, вероятно, не является необходимой в данный момент времени (и, возможно, никогда и не станет необходимой этому пациенту 80 лет).
• Общепринято, что такая потенциально серьезная (опасная для жизни) форма АВ-блокады не должна была быть пропущена специалистами на любом этапе оказания помощи. ЖЕМЧУЖИНА №2 - ЕСЛИ врачи скорой будут регулярно носить и использовать измерительный циркуль - они, несомненно, удивятся, увеличению скорости интерпретации сложных аритмий - и, держу пари, они никогда больше не пропустят еще один случай АВ-блокады!
• ЖЕМЧУЖИНА №3 - Предполагая, что этот пациент 80 лет, сохраняет свой удовлетворительно функциональный образ жизни - я бы через какое-то время выполнил ему 24-часовое холтеровское мониторирование (и, возможно, периодически, в будущем амбулаторно), чтобы гарантировать, что не разовьются эпизоды продолжительной брадикардии в будущем(т. е. несмотря на доброкачественный ночной мониторинг, все еще существует значительный потенциальный риск последующего развития длительной брадикардии).

Примечание АЛЦ:

Учитывая падение пациента и перелом бедра, мне крайне интересны обстоятельства этого несчастного случая. Я понимаю, что после 8 десятков прожитых лет только список потенциальных причин может занять не одну страницу, но все же, длительная пауза может привести к синкопу/пресинкопу и ПАДЕНИЮ пациента и четкому пониманию необходимости постоянной ЭКС.

Кроме того, хочу обратить внимание читателей на один интересный (хотя и академический) момент:

• Как уже было сказано, маловероятно, что причина АВ-блокады локализована в АВ-узле. Скорее всего, место блокады ниже, почти наверняка в задней ветви пучка Гиса.
• Такое сочетание БПНПГ/блокады передней ветви и АВ-блокады II степени Mobitz II может считаться классическим проявлением ИСТИННОЙ 3-х ПУЧКОВОЙ БЛОКАДЫ (2 пучка заблокированы постоянно, последний - задний, блокируется эпизодически).
• В России, обычно принято находить 3-х пучковую блокаду при комбинации блокады 2-х пучков из набора ПН/передняя ветвь/задняя ветвь + АВ-блокада 1 степени, хотя на мой взгляд, и не только на мой - такая комбинация маловероятно представляет 3-х пучковую блокаду. АВ-блокада 1 степени обычно локализуется в АВ-узле, да и собственно, АВ-блокада 1-й степени лишь формально относится к блокаде, поскольку ИСТИННОЙ БЛОКАДЫ НЕТ, имеется только ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ.
• Комбинация 2-х пучковой блокады и АВ-блокады 2-й степени Mobitz II практически ГАРАНТИРУЕТ именно 3-х пучковость!

Мы благодарны Стиву за великолепную демонстрацию такого интересного случая 3-х пучковой блокады.