Мужчина в возрасте 60 лет с болью в груди
Оригинал см. здесь. Случай, отправленный Алексом Брейси, под редакцией Смита:Мужчина 60 лет проснулся с болью в груди, которая иррадиировала в спину, также беспокоила тошнота. Не было рвоты, потоотделения, сердцебиения или других сопутствующих симптомов. Жизненные показатели были в нормальных пределах и физический осмотр не показал ничего примечательного, пациент казался здоровым.
Он прибыл в клинику примерно через 1 час после начала боли. Ниже приведена его начальная ЭКГ, а также доступная сразу, предыдущая ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее:
ЭКГ при поступлении (ЭКГ №1). Боль длится около часа.
Предыдущая ЭКГ (базальная).
Что вы думаете?- Синусовый ритм с частотой 60 в мин, с нормальным QRS-комплексом.
- Нет патологических зубцов Q. Без предшествующей ЭКГ для сравнения, зубцы Т не являются явно острейшими.
- В V3-V5 есть небольшая элевация ST.
- Видна элевация ST 1-2 мм в II, III и aVF с небольшой депрессией точки J в aVL и выраженной большой инверсией зубца T aVL.
Но вот депрессия ST и инверсия зубца T в aVL НЕСОВМЕСТИМЫ с некоторой исходной аномальностью и делают диагностическими для острой коронарной окклюзии эти находки на ЭКГ. Как было показано во многих предыдущих случаях и публикациях доктора Смита, отведение aVL содержит ключ к пониманию нижней элевации ST. Видя депрессию ST в aVL всегда следует предполагать нижний ИМ, если только на ЭКГ нет: проявлений ГЛЖ в боковых отведениях, WPW, блокады левой ножки, ритма ЭКС и т. д. Если есть хорошо сформированные нижние зубцы Q, то такая депрессия, также, может быть связана с нижней аневризмой ЛЖ.
Во многих исследованиях показано, что крайне необычно иметь реципрокную депрессию ST в aVL при некоронарных причинах элевации (ранняя реполяризация, перикардит и т.д.)
Сравнение с базальной ЭКГ
- Элевация ST в нижних отведениях больше, чем исходная, но только совсем немного.
- Нижние зубцы Т кажутся острейшими по сравнению с исходными.
Продолжение
Экстренно вызванный кардиолог, также сразу с подозрением отнесся к нижней элевации ST, реципрокной депресии ST и инвертированным зубцам T- в aVL. Они вызвали интервенционного кардиолога и начали регистрировать серийные ЭКГ.
ЭКГ №2. Время 20 минут от поступления: сегмент ST в III и aVF заметно белее прямой, что также подтверждает нижнюю коронарную окклюзию.
ЭКГ №3. Время 30 минут от поступления: элевация ST в нижних отведениях нарастает, а сегмент ST в III уже горбит!
ЭКГ №4. Время 40 минут от поступления: депрессия ST в aVL увеличивается. Зубцы Q в III и aVF начинают увеличиваться по амплитуде и ширине.
Прикроватное эхо было затруднено, но не показало выпота и никаких явных аномалий движения стенок.
Первоначальный тропонин был на необнаруживаемом уровне (как и ожидалось при острой коронарной окклюзии менее 2 часов).
Пациент был доставлен в рентгенопреационную, где был обнаружен 100% рестеноз ранее установленного стента правой коронарной артерии (эта часть анамнеза была "придержана" в образовательных целях :).
Ниже изображения, сделанные во время катетеризации:
ПМЖВ представляется действующей. Что отсутствует на этой картинке? Не торопитесь, подумайте.
В правой коронарной артерии выявлена окклюзия стента средней трети ПКА. Что это за другой сосуд прямо у устья ПКА? Пациент имеет аномальную огибающую артерию, которая отходит от ПКА, а не левой КА. Левая правая огибающая КА выглядит проходимой.
После вмешательства правая коронарная артерия теперь проходима.
Вот его ЭКГ после ЧКВ:
ЭКГ №5. ЭКГ после ЧКВ.
- Разрешение элевации ST, зубцы Q III продолжают формироваться. Нормализация aVL.
ЭКГ №6. Продолжение нормализации. Еще нет никакой инверсии терминального сегмента T в затронутых отведениях.
Эхо позже в тот же день выявило ФВ 59%, с тяжелым гипокинезом базальной нижней стенки и нижней перегородки.
Отведения II и III из всех ЭКГ, бок о бок, показывают ход изменений от базального уровня уровня к окклюзии и до пост-ЧКВ. Баз. = базовый уровень. Динамика реперфузии не показана, так как другие ЭКГ оказались недоступны.
Прогрессия выше показывает изменения морфологии ЭКГ при окклюзии во времени в данном случае. Оцените элевацию ST, увеличение (острейшие) T, распрямляющийся сегмент ST, все что вносит вклад в общее увеличение площади под кривой сегмента ST-T желудочкового комплекса, который затем разрешается после вмешательства.
Замечание
Мы считаем, что отношение «площади под кривой» от точки J до окончания T (по сравнению с базовой записью) к общему размеру и ширине комплекса QRS - отличный способ визуализировать и контролировать изменения сегмента ST-T при острой коронарной окклюзии. Эта концепция включает в себя тонкости острейших T, пропорциональность и иллюстрируется почти всеми случаями острой коронарной окклюзии, которые мы будем рассматривать и далее. Если бы его можно было количественно определить с помощью компьютера (а не глазами опытного электрофизиолога, как сейчас), я считаю, что этот способ будет работать намного лучше, чем стандартные критерии ИМпSTE, которые в настоящее время рекомендуются.Баллы обучения
- Отведение aVL почти всегда содержит ключ для оценки тонкой нижней элевации ST.
- Серийные ЭКГ, интерпретируемые теми, кто знает, что искать, неоценимы.
Во время обсуждения этого случая у обучающихся возник ряд вопросов и комментариев (отвечал АЛЦ)
Вопрос:Не думаете ли вы, что электроды V2 и V3 были перепутаны на всех ЭКГ, записанных после поступления, но до катетеризации? Я предполагаю, что положение электродов не менялось до тех пор, пока пациент не был взят на ангиографию, потому что ЭКГ после ЧКВ выглядят как нормальные отведения V2 / V3.
Ответ
Конечно, Вы абсолютно правы!
Вопрос
ЭКГ 1 - прогрессия зубца R и зубца T в грудных отведениях. Есть ли комментарии по этому поводу? Можем ли мы использовать здесь формулу тонкого переднего ИМпST?
Кроме того, нормально ли выглядит в aVL на ЭКГ до развития ситуации?
Ответ
Как отмечено выше, V2 и V3 просто перепутаны.
Что касается aVL на базальной ЭКГ, зубец T часто инвертирован и в норме, особенно учитывая преимущественно отрицательный комплекс QRS.
Вопрос
Но зубец Т в V4 довольно высок. Можно ли использовать формулу?
Ответ
Если вы обеспокоены тем, что небольшая элевация ST в V2-V4 связана с окклюзией ПМЖВ, конечно, воспользуйтесь формулой. Когда я вижу на эту ЭКГ, я беспокоюсь о нижних отведениях, для меня именно aVL вызывает наибольшее беспокойство по поводу нижнего ИМ (окклюзия ПКА или огибающей). Меня не беспокоит окклюзия ПМЖВ, поэтому я не использовал формулу.
Вопрос в другом, мне кажется, что сегмент ST слишком плоский (имеется выраженный угол между ST и T). Это вызывает беспокойство относительно заднего вовлечения, особенно с учетом нормализации этих изменений после реперфузии!
Вопрос
Вы говорите об инверсии Т в aVL. Но! Вектор qrs направлен вниз, как и вектор зубца T? Чего я еще не знаю? Я не вижу инверсии зубца T!
Ответ
Я ждал этот вопрос. Давайте на секунду предположим, что у нас не было базальной ЭКГ, и мы видим только ЭКГ при поступлении. Как вы уже заметили, направление зубца Т может быть нормальным, основываясь на векторе QRS и нормальном угле QRST. Но область под кривой между базовой линией и сегментом ST-T выраженная, широкая по сравнению с размером QRS, сегмент ST и зубец Т расположились в линию (между ними нет четкой дифференцировки - т.е. картина «зеркальная» по отношению к нижним отведениям) и видна вполне отчетливая депрессия точки J, сегмента ST и зубца T, особенно заметная уже после сравнения со «старой» ЭКГ, то есть до того, как произошла острая коронарная окклюзия. Видимо, «инверсия» не совсем правильный термин, вы правы, но вы должны рассматривать это как подозрение на нижние изменения зубца Т.
Взгляните на базальную ЭКГ: зубец Т хотя и отрицательный и согласуется с углом QRS и QRST, но вы можете заметить, что зубец Т намного меньше и меньше смещен от базальной базовой, подтверждая, что на самом деле есть депрессия этих элементов в ЭКГ при поступлении.
Также обратите внимание на зубцы T на ЭКГ после ЧКВ: зубцы T в aVL стали положительными! Это из-за реперфузии? Но нижние зубцы Т не инвертированы / отрицательны, что объяснило бы их реперфузионное происхождение... Может быть, это размещение электродов? Не совсем понятно. Просто еще раз приходится напомнить и себе, в том числе, что опыт часто важнее критериев и журнальных статей.
Так что вы правы, технически - это не «инверсия», но определенно заметная депрессия.
Вопрос
Я вообще не вижу элевацию ST в нижних отведениях, не говоря уже о 1-2 мм, я обычно использую сегмент TP в качестве базовой линии (Розен и соавт., рекомендуют сегмент TP). У нас почти все используют изолинию (сегмент NP).
Ответ
Как стандарт, в настоящее время рекомендовано измерение смещения ST в точке J относительно сегмента PR (точнее - PQ-перехода). Это сложная тема. Достаточно сказать, что единственными плацебо-контролируемыми исследованиями для вмешательства были тромболитические исследования 1980-х годов, но при их проведении не было указано, как измерять элевацию ST. В руководствах говорится об измерении в точке J относительно PQ-перехода. Часто сетуют на отсутствие стандартизации в измерении ST, либо вообще не заморачиваются, хотя, в действительности, это не имеет принципиального значения, потому что измерение высоты ST просто не очень хорошо коррелирует с наличием или отсутствием острой окклюзии.
Видеть - очень большой вопрос тренировки. Для последующих занятий я даже смастерил картинку из изменений II, III, aVF ЭКГ при поступлении, показав их в увеличенном виде. Надеюсь, все демонстративно.
Увеличенные II, III и aVF из ЭКГ при поступлении. Синим показана базовая линия, проведенная по PQ-переходу, красная горизонтальная линия - положение точки J (показано дополнительно красной стрелкой). Отклонение ST без всяких сомнений.
Я допускаю элевацию ST в норме в грудных отведениях (V2-V4), примерно до 1-1,5 мм, но не в нижних! + форма (прямой сегмент ST-Т) и громоздкий коронарный Т + факт, что этого ранее не БЫЛО!
Комментарий АЛЦ:
Хотя вопрос вовлеченности задней стенки Смитом не поднимался вовсе, учитывая уже несколько разборов этого случая со слушателями, прихожу к выводу, что динамика ЭКГ в передних грудных отведениях сомнений не оставляет. Задняя стенка также была ВОВЛЕЧЕНА. Хотя клинически это было НЕ принципиально (LOL - все стенки лечились одной манипуляцией!)
Комментариев нет:
Отправить комментарий