Необычное: профиль тропонинов помогает решить, является ли этот ИМ острым / рецидивирующим или уже завершенным

Необычное: профиль тропонинов помогает решить, является ли этот ИМ острым / рецидивирующим или уже завершенным

Оригинал: Unusual: Troponin Trajectory to Help Determine Ongoing/Recurrent Infarction vs. Completed Infarction.
Мужчина около 40 лет без какого-либо медицинского анамнеза, в выходные обратился за неотложной помощью (бригада хирургов находится дома) с жалобой на кашель, начавшийся 2 неделями ранее и одышки, продолжительностью около недели.
Ему выполнили рентгенографию грудной клетки:

Поскольку картина соответствовала «отеку легких или вирусной инфекции», он был госпитализирован в отделение неотложной терапии.

Врач отделения немедленно выполнил УЗИ сердца и легких:

Много B линий (вероятный отек легких).

Парастернальное УЗИ по короткой оси:

Передняя стенка находится ближе всего к датчику, видна явная аномалия движения стенки.

Дальнейшая история:

Пациент отрицал боль в груди, но рассказал, что за последнюю неделю у него было около 3 эпизодов давления в груди продолжительностью по 5 минут каждый.
Врач был встревожен этими данными и назначил ЭКГ:

Эта ЭКГ - диагностическая для переднего инфаркта миокарда, но:
Это «старый» инфаркт миокарда, завершенный трансмуральный передний инфаркт миокарда или некроз миокарда продолжается?

• Зубцы QS предполагают, что миокарда уже не осталось.
• Зубцы Т выше, чем можно было бы ожидать при завершенном ИМ, но самое высокое отношение T / QRS для V1-V4 все еще составляет всего около 0,33, что близко к диагностическому лоя острого ИМпST но не совсем (см. Обсуждение отношения ниже).
• Соотношение менее 0,36 по-прежнему согласуется с подострым ИМпST.

Это старый или подострый динамический процесс? Мы обычно определяем это по продолжающейся боли в груди, но у этого пациента НИКОГДА не было боли в груди.
ЭКГ при истинном «старом переднем ИМ с постоянным подъемом ST», обычно ассоциируемым с аневризмой, выглядит следующим образом:

Обратите внимание, что имеется передняя элевация ST и зубцы QS. Изменения могут быть легко приняты за ИМпST. Разница в том, что при ИМпST имеется более высокий зубец T, по крайней мере, когда прошло еще менее 6 часов после окклюзии.
Стив Смит вывел и проверил формулу для дифференцирования передней аневризмы ЛЖ от острого переднего ИМпST.

Эта формула фиксирует тот факт, что при остром ИМ имеются высокие зубцы T и что зубец T пропорционален QRS. Если в каком-либо отведении из V1-V4 имеется отношение T/QRS больше 0,36, то наиболее вероятен острый ИМпST, если продолжительность симптомов не превышает 6 часов (по мере прогрессирования инфаркта зубец T становится меньше).

Таким образом, в этом случае трудно определить продолжительность симптомов, потому что у пациента никогда не было боли. Тем не менее, у него в течение недели была одышка, поэтому вполне вероятно, что инфаркт развился 1-2 недели назад.

Однако был ли это:

1) завершенный инфаркт, который сейчас осложняется отеком легких? или же
2) небольшой инфаркт с большим количеством жизнеспособного, но ишемизированного и оглушенного (аномалия движения стенки) миокарда, или
3) был ли у него небольшой инфаркт, а теперь имеется рецидив окклюзии с развивающимся трансмуральным инфарктом?

Различие является критическим, так как и новая, и рецидивирующая окклюзия, чтобы спасти этот миокард, требует прямо СЕЙЧАС открытия артерии. Если весь миокард мертв, то  особой срочности нет.

Зубцы QS предполагают, что ИМ завершен, но это мнение не «железобетонное».
Обычно по наличию или отсутствию боли в груди можно определить, имеется ли продолжающаяся ишемия или нет. Но у этого пациента никогда не было и нет боли в груди. Его одышка вызвана отеком легких, который будет, независимо от того, имеется ли активная ишемия или нет, так как фракция выброса у него будет плохой в любом случае.

Итак, как мы можем получить какое-то представление о процессе у пациента?
Мы решили проверить динамику тропонинаов. Обычно, это не точный способ оценить текущее состояние артерии, так как если тропонин повышается, вы не будете знать, продолжается ли инфаркт или нет (рост тропонина может быть от продолжающегося некроза или от высвобождения тропонина из уже некротитзированного миокарда).

Однако, если тропонин снижается, вероятно, что инфаркт уже достаточно давно завершен.

Это НЕ способ диагностики в случае острых симптомов, так как в этих случаях тропонин значительно отстает от ЭКГ, и ожидание выявления начального тропонина, особенно 2-го тропонина, занимает слишком много времени и приведет к ненужному инфаркту. Например, исходный тропонин является отрицательным примерно в 50% случаев ИМпST, тогда как 2-й - почти всегда положителен, но к этому времени весь урон миокарду уже нанесен.

Первый тропонин I оказался 2,53 нг/мл.

Вот ЭКГ через час:

Без заметных изменений...

Второй тропонин I был 2,417 нг/мл. Поэтому мы решили, что ангиограмма может быть выполнена и на следующий день.

Его лечили внутривенным нитроглицерином и фуросемидом.

Ожидание может даже дать некоторое преимущество:

Окклюзии, которые формировались в течение нескольких дней, могут быть труднораскрываемыми, трудно пройти их проводником.

Некоторые спецы считают, что гепариновая терапия в течение 12-24 часа до ангиограммы помогает размягчить тромб и, таким образом, помогает открыть артерию (Это было рассказано мне одним из наших кардиологов. Я никогда не слышал об этом ранее и не могу найти никакой литературы по данному вопросу. Кто-нибудь знает - вперед!)

Вот его ЭКГ через 5,5 часов:

Зубцы Т не такие высокие.

Значит ли это, что артерия открылась? Возможно, но это более вероятно из-за улучшения гемодинамики из-за нитро- и фуросемида.

Вот ЭКГ на следующее утро:

Зубцы Т стали еще меньше.

Это действительно похоже на аневризму ЛЖ, хотя еще слишком рано говорить о том, сформируется ли аневризма или нет.

Профиль тропонинов:

Ангиограмма:

Действительно, была 100% окклюзия ПМЖВ и было очень трудно пройти проводником. Интервенционалист оценил тромб как 2-недельный.

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай 40-летнего мужчины с неожиданно найденным недавним большим передним ИМ и это - несмотря на отсутствие боли в груди. С точки зрения интерпретации ЭКГ я подумал, что первоначальная ЭКГ предлагает ряд интересных учебных моментов, которые стоит пояснить.

• Я воспроизвел эту первоначальную ЭКГ на рисунке ниже. Мои последовательные впечатления были следующими:

Рисунок 1: Исходная ЭКГ из этого случая (см. текст).

ОПИСАТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭКГ № 1: Пациентом был ранее здоровым 40-летним мужчина с 1-2 неделями кашля и одышкой, но без болей в груди.

• Частота-ритм - Синусовый ритм с довольно высокой частотой ~ 95 в минуту.
• Интервалы (PR-QRS-QT). По моим измерениям - самый длинный интервал PR отмечен в отведении I = 0,22 с, что соответствует АВ-блокаде 1-й степени. Оценка ширины QRS является сложной задачей. Это связано с тем, что комплекс QRS в отведениях V2, V3 и V4 явно выглядит шире, чем в норме. При этом комплекс QRS имеет длительность не более половины большой клетки в любом отведении (т. е. не более 0,1 с), что означает, что QRS является узким. QTc выглядит нормально (явно меньше половины интервала R-R).
• Ось. Ось во фронтальной плоскости расположена не определенно! Это потому, что кроме как в отведении aVF (в котором QRS является преимущественно отрицательным), комплекс QRS в 5 других отведениях от конечностей является практически изоэлектричным.
• Увеличение полостей - нет! Это довольно сложно, потому что слишком глубокие передние зубцы S часто говорят о ГЛЖ. Тем не менее, причина, по которой передние зубцы S настолько глубоки на этой записи, скорее всего, не из-за ГЛЖ, а скорее из-за потери передних зубцов R вследствие недавнего инфаркта. ЖЕМЧУЖИНА: довольно трудно диагностировать ГЛЖ на ЭКГ при наличии переднего инфаркта, так как эти 2 состояния могут привести к сходным изменениям (но по разным причинам!). То есть отчетливая ГЛЖ (с увеличенной амплитудой зубца R в боковых отведениях и увеличенными передними зубцами S) может привести к снижению (или даже потере) передних зубцов r на ЭКГ. Также, потеря передней ЭДС (т. е. потеря передних зкбцов r) из-за переднего ИМ может привести к более глубоким передним зубцам S, которые симулируют ГЛЖ.

Изменения Q-R-S-T:

• Зубцы Q в нижних отведениях? - Я долго смотрел на нижние отведения, пытаясь определить, имеются ли какие-либо нижние зубцы Q. Я считаю, что нет. Похоже, что в отведении II изначально было небольшое положительное отклонение (которое я бы описал как комплекс rR'S). Похоже, что есть небольшие, но реальные начальные зубцы r (положительные отклонения) и в обоих отведениях III и aVF. Я бы описал морфологию комплекса QRS в отведениях III и aVF как rSR (или rSr). Технически - отсутствие каких-либо четких зубцов Q в нижних отведениях означает, что мы не можем с уверенностью диагностировать предшествующий нижний ИМ. ЖЕМЧУЖИНА: Учитывая клинический контекст этого случая - необычная картина rR' в отведении II + не более, чем крошечные начальные r в отведениях III и aVF + засечка (фрагментация) на нисходящем сегменте S в отведении aVF у этого пациента с большим недавним передним инфарктом миокарда может служить «эквивалентом инфарктных ЭКГ-изменений» в нижних отведениях. Я подозреваю, что у этого пациента с полной окклюзией ПМЖВ, скорее всего, была «перегибающаяся» ПМЖВ, которая привела к вовлечению и нижней стенки во время развития некроза.
• Зубцы Q в передних отведениях? - ДА! Имеется картина Qr в отведении V1 (возможно, отражает неполную блокаду правой ножки в связи с передним инфарктом миокарда?). Как отметил ранее доктор Смит - в отведениях V2-V4 имеются глубокие комплексы QS. В конце концов, зубцы R появляются только в отведениях V5 и V6, но эти r - крошечные (с фрагментированной начальной частью зубца r в отведении V6). ЖЕМЧУЖИНА: обнаружение глубоких комплексов QS в нескольких передних отведениях не указывает на предшествующий инфаркт миокарда, если имеется полная БЛНПГ. Наоборот - мы ожидаем найти небольшие, если даже не отсутствующие зубцы r в передних отведениях при наличии такого нарушения проводимости. Но, несмотря на «углубленный анализ» - комплексы QRS в отведениях V2-V4 имеют длительность не более половины большой клетки, что означает, что комплекс QRS на этой записи вовсе не является широким и нет блокады ножек. Учитывая, что здесь нет блокады пучка Гиса, появление QRS в прекардиальных отведениях, является диагностическим признаком обширного переднего (переднебокового) инфаркта в определенный момент времени.
• Изменения ST-T. Согласно доктору Смиту, сегмент ST и зубец T в отведениях V1-V4 выглядит выше, чем ожидалось. Оценивая качественно, я подумал, что ФОРМА этих ST-T не выглядела острой (т. е. вовсе не выпуклой - эти ST-T были явно вогнутыми). Кроме того, на этой ЭКГ отсутствовала истинная реципрокная депрессия ST (я думал, что изолированная неглубокая инверсия T в aVL, вероятно, не была острой). ЖЕМЧУЖИНА: Несмотря на мое «внутреннее» ощущение, что изменения ST-T на этой первоначальной ЭКГ ЭК не выглядели острыми, важно понимать, что  необъясненной элевации ST вполне достаточно, чтобы требовать дополнительную информацию, прежде чем сделать какие-либо выводы. Соображения включали: 1) Акцент на анамнезе (т.е. отсутствие боли в груди, но усиление одышки, которое могло бы соответствовать переднему ИМ, возникающему на 1-2 неделями ранее); 2) Поиск предыдущих ЭКГ (я не думаю, что у этого пациента без анамнеза медицинских обращений имелась какая-либо более ранняя пленка); 3) Оценка «профиля тропонина» (подробно рассмотренная д-ром Смитом выше); и 4) Уточнение анатомии при катетеризации сердца.