50-летняя женщина с болью в груди, АД 230/120 и БЛНПГ с элевацией ST до 7 мм

50-летняя женщина с болью в груди, АД 230/120 и БЛНПГ с элевацией ST до 7 мм

Оригинал: A 50-something woman with chest pain, BP 230/120, and LBBB with 7 mm ST Elevation.

50-летняя женщина с хронической сердечной недостаточностью неизвестной этиологии и артериальной гипертонией  поступила для обследования в связи с жалобами на тяжесть в  груди.

АД при поступлении составило 223/125, Sp0₂ 98% при самостоятельном дыхании. ЧСС 106, ЧДД 18 в мин.

Вот ее ЭД при поступлении:

• Имеется синусовый ритм с блокадой левой ножки
• В V2 и V3 имеется выраженная элевация ST (более 5 мм)
• Таким образом, это соответствует стандартным критериям Sgarbossa в 5 мм дискордантной элевации ST
• Но изменения НЕ соответствует корригированным критериям Smith-Sgarbossa, которые зависят от соотношения ST/S.

Это соотношение является критическим, потому что при БЛНПГ с очень большими амплитудами деполяризации (QRS) также возникают очень большие амплитуды реполяризации (ST/T).

Здесь самое высокое соотношение составляет 6-7/60, что составляет 10-11%, что является нормальным.

В V1-V3 нет конкордантной элевации ST или конкордантной депрессии ST.
Больной был назначен нитроглицерин с заметным разрешением болевых ощущений.
Эта ЭКГ была записана 3,5 часа спустя:

Заметной динамики НЕТ.

Прикроватное эхо показало хорошую функцию, концентрическую ГЛЖ, и никаких нарушений движения стенок.

Ее первый тропонин был повышен до 0,217 нг/мл, но это не делает абсолютно никакой разницы между острым и хроническим повреждением миокарда.
Пациенты с сердечной недостаточностью и кардиомиопатией часто дают повышенный уровень тропонинов из-за хронического повреждения, но обычно не такие высокие цифры.

Острый инфаркт миокарда является подкатегорией острого повреждения (повреждение, вызванная ишемией).

ИМ 1-го типа - это острый инфаркт миокарда, вызванный разрывом бляшки, тогда как инфаркт миокарда типа II вызван несоответствием потребности/доставки или эндотелиальной дисфункцией, а также некоторыми другими заболеваниями.
Безусловно, наиболее вероятно, что это будет острый инфаркт миокарда, но очень сомнительно, будет ли он типа I или типа II. Тяжелая артериальная гипертензия с ГЛЖ вызывает повышение потребности (сердечный выброс при высоком сопротивлении) и снижение доставки (массивная ГЛЖ сдавливает миокард и снижает кровоток в артериях, проходящих через него).
Вот профиль тропонина:

Самый ранний - вверху.

Теперь мы можем увидеть подъем и снижение тропонинов. Повышение и/или падение необходимо для диагностики острого повреждения миокарда (по сравнению с хроническим повреждением миокарда, которое имеет относительно стабильные тропонины).

Было начато капельное в/в введение нитрогицерина, как и гепарина (на случай, если это инфаркт типа I).

Кардиолог вообще не считал, что это был ИМ типа I.

Кардиологи выполнили стресс-тест Sestamibi:

1. Нормальное перфузионное исследование с высокой степенью достоверности.
2. Не было никаких доказательств относительной ишемии во время регаденозон*-индуцированной гиперемии.
3. Размер левого желудочка был нормальным при фармакологическомм стрессе, а фракция выброса составила 56%.
4. Не было никаких региональных нарушений движения стенок.
6. У пациента не было ангинальных симптомов.
7. Стресс ЭКГ была неинтерпретируемой для ишемии из-за базальной блокады левой ножки.
8. Нет предварительных ЭКГ для сравнения.

Эхокардиограмма показала:

Нормальный размер левого желудочка, умеренная или тяжелая концентрическая гипертрофия левого желудочка и нормальная систолическая функция.
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 61%.
Не выявлено аномалий движения стенок левого желудочка.
2 дня спустя:

Без изменений, доказывая, что это базальная ЭКГ.

Баллы обучения:

1. Это базальная ЭКГ с БЛНПГ и огромной, но пропорциональной дискордантной элевацией ST.
2. Инфаркт миокарда может возникать и без разрыва бляшки. Ситуация обозначается как инфаркт миокарда II типа (или типа 2) и может быть связана с тяжелой артериальной гипертензией или другими причинами плохого кровоснабжения/доставки (анемия, гипотония, гипертрофированный желудочек) или повышенной потребности (тахикардия, гипертония).
________________________________
* - Регаденозон является агонистом аденозиновых рецепторов А2А, который является коронарным вазодилататором, который обычно используется в фармакологических стресс-тестах.

Комментарий Кена Грауера, MD

Лечащие врачи при оценке величины подъема сегмента ST иногда упускают из виду концепцию пропорциональности. Как подчеркнул доктор Смитом выше - Модифицированные Смитом критерии Sgarbossa для оценки элевации сегмента ST на фоне БЛНПГ говорят нам что, несмотря на 7-миллиметровый подъем сегмента ST на исходной ЭКГ этого случая, это не является ненормальным, учитывая драматическую глубину передних зубцов S.

• В этом случае я сфокусировал свой комментарий на 3 дополнительных моментах, которые стоит себе где-то зафиксировать.
• Для ясности - я поместил первоначальную ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1) вместе с 3-й ЭКГ, записанной через 2 дня (= ЭКГ №3) на рисунке ниже (рис. 1).

Рисунок 1: Первая ЭКГ в этом случае (при поступлении) и ЭКГ № 3 записанная через 2 дня (см. текст).
ТОЧКА № 1 - Не забывайте о калибровке!

• Хотя очевидно, что передние зубцы S на ЭКГ №1 ОГРОМНЫ, чрезвычайно трудно точно измерить их амплитуду. Это происходит из-за заметного перекрытия комплексов QRS в отведениях V1, V2, V3 и в той части длинной полосы ритма отведения II, которая лежит непосредственно под этими 3 передними отведениями. Немедленная повторная регистрация ЭКГ с половиной стандартной калибровки может упростить измерение, позволяя мгновенно уточнить относительную величину элевации ST и точки J относительно глубины зубцов S, что необходимо для применения Модифицированных Смитом критериев Sgarbossa.

ТОЧКА № 2 - Несмотря на наличие полной БЛНПГ - мы можем диагностировать на этой записи и гипертрофию ЛЖ! Эхокардиография явно превосходит ЭКГ при оценки гипертрофии стенки желудочка и расширения камер. Тем не менее, основной фокус этого блога - ЭКГ и оптимизация клинической интерпретации ЭКГ. Поскольку полная БЛНПГ меняет последовательность деполяризации желудочка, то обычные критерии гипертрофии для выявления ГЛЖ на ЭКГ изменяются при наличии этого нарушения проводимости. Тем не менее, существуют и другие критерии ЭКГ, которые имеют высокую корреляцию для ГЛЖ при наличии БЛНПГ.

• Если зубцы S в одном или нескольких передних отведениях (т. е. отведениях V1, V2, V3) у пациента с БЛНПГ очень глубокие (т. е.> 25-30 мм) - это значительно увеличивает вероятность ГЛЖ. Все 3 передних отведения на ЭКГ №1 легко превышают этот порог!
• Комплекс QRS на ЭКГ №1 значительно увеличен по продолжительности (в некоторых отведениях я получил и более 0,16 с). Хотя мне неизвестны данные, прямо коррелирующие ширину QRS на ЭКГ со степенью ГЛЖ, однако чрезмерное расширение QRS, наблюдаемое у этой пациентки с такой драматической амплитудой передних зубцов S явно указывает на весьма значимую  структурную аномалию, лежащую в основе изменений ЭКГ.
• Наконец - это вопрос статистики. В отличие от полной БПНПГ, полная БЛНПГ практически никогда не возникает при отсутствии органического заболевания сердца и у большинства пациентов с полной БЛНПГ также часто будет ГЛЖ. Учитывая возраст этой пациентки, ее историю СН (сердечной недостаточности) и давней гипертонии и ее АД = 223/125, то думается, что почти наверняка у этой пациентки должна быть ГЛЖ даже до того, как вы увидели ее ЭКГ. Теперь, когда мы добавим чрезмерную глубину передних зубцов S, описанную выше, все сомнения должны исчезнуть.

ТОЧКА № 3 - имеется изменение правого предсердия (увеличение правого предсердия), а амплитуда увеличенных зубцов Р уменьшается по мере улучшения клинического состояния пациентки!

• Изменения предсердий диагностируются независимо от амплитуды QRS. Обнаружение высоких, остроконечных и заостренных зубцов Р в «легочных отведениях» (т. е. нижних отведениях), которые выглядят «как шпиль» и которые достигают амплитуды ≥2,5 мм, удовлетворяют критериям увеличения правого предсердия. Амплитуда зубцов P огромна и достигает 4 мм, что мы и видим в отведении II ЭКГ № 1!
• Наконец, в течение многих лет я наблюдал, что амплитуда зубца Р иногда меняется в течение 1-2-х дней из-за колебаний внутрисосудистого объема и/или внутрисердечного давления. Я обнаружил, что в этом случае особенно интересно наблюдать прогрессирующее уменьшение размера зубца Р в отведении II по мере улучшения клинического состояния этой пациентки (см. размер зубца Р в отведении II на ЭКГ №3).