40-летняя женщина с болью в груди. Врач держит ситуацию под контролем

Исходный пост здесь.

40-летняя женщина с болью в груди длительностью около 20 минут вызвала "неотложку". Боль началась в состоянии покоя, и она описывает ее как давящую, с иррадиацией в левую руку. В анамнезе - артериальная гипертония, из-за которой она принимает Лизиноприл. Другие заболевания у себя отрицает. Она выглядит хорошо, но видна явная боль. Повышенная потливость, но кожные покровы розовые и теплые. Обычное САД на фоне лекарств 150-160. Была записана догоспитальная ЭКГ:

Рис. 1. В V2 имеется очень подозрительные элевация ST и зубец T, но без 2-х последовательных отведений с элевацией ST больше или равной 1,5 мм, и это не соответствует критериям ИМпST.
Врач использовал формулу для дифференцировки окклюзии ПМЖВ от нормальной элевации ST в пркардиальных отведениях (также обычно называемой «ранняя реполяризация»). С QTc 430 значение формулы составило 24,94. Так как это больше 23,4, ЭКГ указывает на окклюзию ПМЖВ с высокой степенью достоверности.
Из-за этого они не поехали в ближайшую больницу, а повезли пациента в ближайший центр, который имеет возможность проведения ЧКВ. Формула: formula for differentiating LAD occlusion from Precordial Normal Variant ST Elevation (also commonly referred to as "Early Repolarization")

АЛЦ. На этой ЭКГ можно выделить ряд важных находок:
1) Хотя в V1-2 можно ожидать некоторого повышения ST, положение ST кажется довольно высоким по сравнению с относительно низкими амплитудами qrs.
2) T волны выглядят очень большими и "толстыми" - острейший T?
3) Похоже, в нижних отведениях присутствует намек на депрессию ST. Я думаю, что при ранней реполяризации этого не будет.
Таким образом, даже без формулы ЭКГ не выглядит нормальной.
4) Конечно, это пациент с болью в груди, потливостью и ощущением «что что-то не так». Неопытный врач мог бы пропустить такие ЭКГ и жалобы у пожилого пациента. Не говоря уже о том, что кардиолога может быть трудно убедить!

По пути они записали еще 3 ЭКГ:

Рис. 2. Время 5 минут. Нет существенных изменений.
Эта ЭКГ была передана в принимающее лечебное учреждение с просьбой активировать рентгеноперационную для экстренной катетеризации. Врач приемного отделения не согласился активировать рентгеноперационную.

После отказа, врач "скорой" взял ситуацию в свои руки и сам связался с кардиологом центра. Как только кардиолог увидел эти ЭКГ, он активировал операционную.

Еще 2 ЭКГ были записаны в пути:

Рис. 3. Время 30 минут. Без значимой динамики.

Рис. 4. Время 33 минуты. Все еще нет серьезных изменений
Пациентка сразу была взята на ангиограмму:

Рис. 5. Видна культя вместо ПМЖВ (100% окклюзия). Локализация, на мой взгляд, сразу после отхождения первой диагональной ветви. (Это моя интерпретация ангиографии и ангиография не мой "конек" - я, возможно, не совсем точен в определении локализации).

Рис. 6. После стентирования в ПМЖВ имеется хороший кровоток.

Точка обучения:

Тонкая окклюзия коронарной артерии может быть достаточно уверенно диагностирована врачом, особенно с использованием формулы. Это может значительно помочь в сортировке пациентов в соответствующую клинику и помочь в снижении времени до "баллона".

Интересен комментарий Кена Грауера:

Случай, который, по моему мнению, должен быть «обязательным для изучения» для всех, кто занимается острой диагностикой/лечением пациентов с новой болью в груди. Использование формулы доктора Смита явно добавляет поддержку подозрениям для тех, кто ставит под сомнение тонкие, но очень реальные отклонения, наблюдаемые на этих последовательных записях. Но цель моего комментария состоит в том, чтобы подчеркнуть ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ причины, по которым врач в этом случае оказался на высоте, напрямую связавшись с кардиологом.

Важные пункты изучения этого случая включают в себя следующее: 1) Пациенты с впервые возникшей тревожной болью в груди, которые обращаются за помощью в "неотложку", относятся к группе с высокой распространенностью. Это означает, что по сравнению с амбулаторной популяцией пациентов, которые описывают нетипичные, менее острые симптомы - у гораздо большего процента людей, которые обращаются за неотложной помощью по поводу новой боли в груди, в конечном итоге будет острый сердечный приступ. Это означает, что «едва заметные отклонения ЭКГ "ОКС НАМНОГО более вероятен, чем у пациентов которые не имеют типичных новых симптомов, но с похожими изменениями ЭКГ в группе с более низкой распространенностью".

2) Официальные ЭКГ-критерии «ИМпST» не являются идеальными. У некоторых пациентов они будут ЛОЖНО ОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ, особенно в ранние сроки и/или в случаях, когда острая коронарная окклюзия может быть преходящей или интермиттирующей. Осознание того, что пациент перед вами относится к группе «высокой распространенности», должно приводить к необходимости более осторожного восприятия тонких изменений ЭКГ.

3) ЭКГ с едва различимыми изменениями часто дают более тонкие изменения БОЛЕЕ чем в одном отведении. Распознавание тонких изменений в нескольких отведениях подтверждает ваше подозрение, что ЭКГ действительно ненормальная. В этом случае на 1-й ЭКГ точка J в отведении V2 приподнята не менее чем на 3 мм. Это больше, чем обычно имеется при «ранней реполяризации», особенно учитывая МАЛЕНЬКУЮ глубину S в этом отведении. Кроме того, зубец Т в отведении V2 выглядит «толще», чем должен быть. Точно так же, как изменения при отчетливой ЭКГ-картине Бругада, это аномалия, которую иногда трудно описать словами, но которую необходимо ЗАПИСАТЬ в мозг - морфология, показанная здесь в отведении V2 этой 1-й ЭКГ, демонстрирует непропорционально высокий подъем ST-T. Следует запомнить такую картинку для пациентов с острыми жалобами! Но кроме того, ST-T в соседнем отведении V1 также не является нормальной! Т в отведении V1 обычно может быть отрицательным, положительным или плоским. Но Т не должен быть настолько высоким, как здесь показано. Таким образом, здесь есть 2 последовательных отведения, которые ясно демонстрируют едва заметные, но реальные аномалии ST-T у пациента с «высокой распространенностью» и тревожной новой грудной болью. Кроме того, нижние отведения III и aVF не являются нормальными. Конечно, в этих отведениях нет явной реципрокной депрессии ST - но в контексте новых болей в груди + аномальных ST-T в V1, V2 - я интерпретирую неспецифическое уплощение ST-T, которое я здесь вижу в отведениях III и aVF как потенциальные реципрокные изменения.

4) Способ СРАВНЕНИЯ ЭКГ с последующими состоит в том, чтобы разместить ОБЕ записи рядом друг с другом, а затем сравнивать КАЖДОЕ отведение. Выполнив это с ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, я могу предположить, что есть некоторая прогрессия (тонкая, конечно) - на 2-й ЭКГ в отведении V1 теперь видна однозначная небольшая элевация ST - и в дополнение к отведению V2, T в отведении V3 теперь также выше, чем должен быть, учитывая небольшой размер QRS в этом отведении. Видя, что есть некоторая прогрессия, для меня это служит подтверждением, что эти изменения ЭКГ являются реальными и острыми.

5) Если мы когда-либо окажемся в ситуации, когда нам явно не нравится решение, принятое специалистом принимающего учреждения, который «консультирует нас», - мы должны заниматься этим делом до тех пор, пока решение не станет "комфортным". Этот принцип не следует воспринимать В ЛОБ, поскольку может иметься и более одного правильного решения по ведению любого конкретного пациента. Но если мы чувствуем, что от совета, который нам дают, есть потенциальный вред, то тактичный поиск другого мнения - это то, что нужно предпринять. К счастью, врач в этом случае это сделал, и кардиолог быстро признал необходимость в немедленной катетеризации.