Вы бы дали тромболитики этому пациенту ИМбпST?

Вы бы дали тромболитики этому пациенту ИМбпST?

Клинический случай представлен доктором Джеймсом Альвой. Оригинал: Would you have given thrombolytics to this NSTEMI patient?

Мужчина среднего возраста вызвал скорую из-за боли в груди. Врачу бригады скорой пациент пожаловался на боль в груди и одышку.

Была записана такая ЭКГ:

Что вы думаете?

• • Ритм с нормальными по продолжительности QRS и с острейшими зубцами Т в V2-V6, I и aVL.
  • Небольшая элевация ST только в V2, со значительной депрессией ST и, следовательно, с морфологией deWinter в V4-V6.
  • В отведениях II и III имеется реципрокная депрессия сегмента ST (II) и зубца T (III).

Это - диагностические признаки острого инфаркта миокарда передней и боковой стенок, причем наиболее вероятной этиологией является окклюзия ПМЖВ. Другими словами, эта ЭКГ указывает на ИМО при окклюзии ПМЖВ.
Почему депрессия ST была исключена из показаний для введения тромболитиков во всех руководствах? (за исключением американских руководств 2013 года, в котором тромболизис показан при депрессии ST в V1-V4 при заднем ИМ и  при широко распространенной депрессии ST с элевацией ST в aVR.

Данные:
Данные о том, когда давать тромболитики, невероятно скудны. Все исследования тромболитиков против плацебо для включения имели плохо определенные критерии ЭКГ. В случае, когда требовалась элевация ST, не имелось инструкций по методам измерения подъема ST. Ни одно исследование не анализировало ЭКГ других подгрупп, которые бы выиграли, кроме как подгруппы с элевацией ST, депрессией ST или инверсией зубца T. Только исследования ISIS-2, GISSI-1, LATE и TIMI IIIB регистрировали пациентов с депрессией ST. Они включили пациентов с депрессией ST всего на 1 мм только в 1 отведении. Было небольшое количество пациентов. Очень немногие были зарегистрированы менее чем за 6 часов от начала боли. И все же в течение многих лет тромболитики оказались противопоказаны при депрессии ST.
За прошедшие годы были выявлены синдромы острой коронарной окклюзии (ИМ при окклюзии - ИМО), проявляющиеся как депрессия ST. 2, упомянутые выше ситуации теперь включены в руководство, но зубцы T deWinter, хотя и признанные в качестве варианта ИМО, включены не были.

Мы (Смит и Мейерс) дали бы тромболитики для пациента с ОКС и этой ЭКГ, если ЧКВ было бы недоступно.
Вскоре после этой ЭКГ у пациента развилась остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков. Была начата развернутая сердечно-легочная реанимация, которая продолжалась и в отделении неотложной кардиологии без восстановления собственной гемодинамики, несмотря на несколько дефибрилляций.
Пациент поступил все еще в состоянии остановки сердца. Были выполнены еще несколько разрядов без изменений ритма. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в этой клинике была недоступна, а политика в интервенционной кардиологии не предусматривала выполнение катетеризации при продолжающейся компрессии грудной клетки.

Доктор Альва правильно поставил диагноз «острейшие передне-боковые зубцы T» по экстренной ЭКГ и решил назначить тенектеплазу, так как как ЭКМО, так и катетеризация во время остановки были невозможны.
Восстановление гемодинамики было достигнуто после еще двух циклов реанимации.

Вот его ЭКГ после восстановления кровообращения:

• • Очевидный огромный передний ИМпST (очевидный ИМО). Предполагаю, что вы правильно нашли точку J!

Была договоренность о выполнении катетеризации, так как ИМпST был очевиден, однако кардиолог отказался по причине того, что «из-за введения тромболитиков риск кровотечения был слишком высок». Тем не менее, по современным рекомендациям, ангиография +/- ЧКВ не противопоказаны сразу после введения тромболитиков, хотя частота кровотечений выше в первые 2-3 часа после тромболизиса (см. обзор литературы в конце этого сообщения для текущей применимой стратегии ИМпST и комбинированной реперфузионной терапии).

Вот его ЭКГ через 60 минут после восстановления кровообращения:

• • Новая БЛНПГ + блокада передней ветви, с постоянной, но разрешающейся элевацией ST в V2-V5.

Снижение элевации ST и инверсия зубца T в отведениях с элевацией ST означает, что артерия открыта и идет реперфузия.

• Ритм - ускоренный идиовентрикулярный, еще один признак реперфузии.

Вот его ЭКГ через 90 минут после восстановления гемодинамики:

• Вернулся нормальный комплекс QRS, уменьшается элевация ST. Одна только эта ЭКГ все еще будет диагностической из-за острейших зубцов T в V2-V4 в правильном клиническом контексте.

Тропонин Т повышался до 13,0 нг/мл (не нг/л! - очень высокий) и затем существенно не менялся (пик тропонина неизвестен).

Катетеризация сердца была проведена на следующий день, приблизительно через 24 часа после поступления, и показала «расплывчатое поражение в среднем сегменте ПМЖВ на 80-90%» (TIMI не указан), который был успешно стентирован с результирующим кровотоком TIMI 3 и превосходным ангиографическим результатом.

Пациент выжил.

Краткий обзор и краткое описание комбинированных реперфузионных стратегий:

Комбинированные реперфузионные стратегии (тромболитики плюс ЧКВ) представляют собой большую тему со многими подкатегориями, однако краткое изложение наших руководящих принципов ACC / AHA STEMI 2013 года:
Немедленная доставка в центр и ЧКВ рекомендуется для:

• • все неудачные реперфузии («спасительная ЧКВ», разрешение ST менее чем до 70%)
  • все пациенты с высоким риском (гемодинамическая/электрическая нестабильность)
  • все другие пациенты могут быть перенесены и ЧКВ задержана на 2-3 часа после тромболитиков

Вот соответствующая цитата из нашего Руководства 2013 года:

ПЕРЕВОД ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАННЕЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ ПОСЛЕ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«С введением коронарных стентов и агрессивной антитромбоцитарной терапии возобновился интерес к немедленной и ранней катетеризации после фибринолитической терапии. Преимущество этого подхода состоит в том, что он может быть инициирован в больницах, не поддерживающих ЧКВ, и дает системе здравоохранения дополнительное время для организации «неотложного» перевода для ангиографии и ЧКВ. Рутинное направление на ангиографию с намерением выполнить ЧКВ косвенно подтверждается ретроспективным анализом исследований фибринолитической терапии, которые показывают, что у пациентов, получавших ЧКВ во время госпитализации по индексу, более низкий риск рецидивирующего ИМ и более низкий двухлетний уровень смертности (365– 367). Результаты РКИ, оценивающих стратегию рутинной катетеризации после фибринолиза, ограничены небольшими размерами выборки или суррогатными конечными точками и дают смешанные результаты. Тем не менее, большинство исследований продемонстрировали улучшение клинических исходов у пациентов, переведенных для ранней катетеризации, особенно у пациентов с высоким риском (357–362,368–371) (таблица 8 и рисунок 3). В исследовании GRACIA (Grup de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda) (362) ранняя катетеризация в течение 6-24 часов после успешного фибринолиза у стабильных пациентов сравнивалась с подходом, «управляемой» ишемии. Это привело к улучшению результатов, включая значительно более низкий уровень смертности, повторного инфаркта или реваскуляризации, вызванной ишемией, через 1 год. Исследование TRANSFER-AMI (исследование рутинной ангиопластики и стентирования после фибринолиза с целью усиления реперфузии при остром инфаркте миокарда) (360) было самым большим (n = 1059) из РКИ, оценивающих перевод для коронарной ангиографии и реваскуляризации среди пациентов с высоким риском, и показало значительное снижение комбинированной первичной конечной точки смерти, рецидивирующего ИМ, рецидивирующей ишемии, новой или ухудшающейся сердечной недостаточности или шока через 30 дней при немедленном переводе для ангиографии по сравнению с консервативной терапией. Результаты этого и других исследований показывают, что пациенты с высоким риском развития ИМпST, по-видимому, выигрывают от немедленного перехода на раннюю катетеризацию по сравнению с подходом с контролем ишемии или с отсроченной рутинной катетеризацией через 24 часа - 2 недели (360,361). Сообщаемые преимущества связаны со снижением частоты рецидивов инфаркта или ишемии, чему способствует более ранний перевод и реваскуляризация, когда это возможно.

В метаанализе (359), который включал 7 РКИ при ранних катетеризациях, стратегия рутинной ранней катетеризации после фибринолиза была связана со статистически значимым снижением частоты смерти или ИМ через 30 дней и через 1 год, без увеличение риска сильного кровотечения. Этот метаанализ был основан на комбинации исследований, в которых рандомизированы пациенты с высоким риском (360 361 369), и исследований, которые не требовали включения субъектов высокого риска. Мета-регрессионный анализ, изучающий относительную выгоду инвазивной стратегии после фибринолиза в соответствии с базовым риском зарегистрированных пациентов для каждого исследования, показал большую пропорциональную выгоду с ранней катетеризацией и ЧКВ в исследованиях, включающих пациентов с высоким риском (359)».

Хотя нет конкретных рекомендаций в отношении пациента, который перенес внебольничную остановку сердца, получил тромболитики и у которого был ИМпST на первоначальной ЭКГ после реанимации, из приведенных выше рекомендаций ACC / AHA ясно, что этому пациенту необходима немедленная ангиография как можно скорее, и, по крайней мере, в течение 2-3 часов.

Баллы обучения:

1. Этот пациент перенес остановку сердца вследствие ФЖ с догоспитальной ЭКГ, демонстрирующей едва различимые, но определенные признаки ИМО ПМЖВ без критериев ИМпST. По этой специфической популяции еще нет литературы, но здравый смысл подсказывает нам, что тромболитики во время остановки сердца являются разумным вариантом, когда недоступны как ЭКМО, так и коронарные манипуляции.
2. Вы должны научиться распознавать эти тонкие признаки ИМО на ЭКГ.
3. Немедленная ЧКВ после тромболитиков рекомендуется всем пациентам с высоким риском, а также пациентам с признаками неудачного тромболизиса. Для всех остальных пациентов катетеризация рекомендуется в течение 2-3 часов.