Сообщение среди ночи. Вы бы дали тромболитики?

Сообщение среди ночи. Вы бы дали тромболитики?

Оригинал: A Text Message in the Middle of the night. Do you give thrombolytics?

Проснувшись утром, я обнаружил текст с этой ЭКГ. Сообщение нашим бывшим ординатором было отправлено примерно 6 часами ранее:

«60 лет с классической болью в груди. Рентгеноперационная следующие 90 минут занята. Кардиолог говорит, что не ИМпSTEMI. Думаю о том, чтобы дать тромболитики».

Что вы думаете?
Что бы вы сделали?
Я написал ответ: «Извините за задержку! Спал. Это ИМО! Вы дали тромболитики? Проксимальная ПМЖВ. Великолепно подмечено!»

В V3-V6 высота элевации ST составляет 0,5 мм. Зубец Т в V4 слишком велик относительно QRS. Формула окклюзии ПМЖВ была бы очень высокой из-за чрезвычайно маленького зубца R в V4 и QRS в V2, но без QT я не могу рассчитать ее точно.

Эта ЭКГ является диагностической для ПМЖВ ИМО. Инфаркт миокарда вследствие окклюзии.

Я продолжил:

«Кардиолог был прав. Это не ИМпST. Но новая парадигма - ИМО. И это то, что важно. Элевация ST - очень плохой способ диагностики инфаркта миокарда. У нас есть пара статей, одна в печати и одна в обзоре», что мы надеемся, будет продолжать изменять эту неадекватную парадигму».

Подробнее о ситуации:

В анамнезе: 60-летняя женщина с анамнезом курения, но без каких-либо других сердечных факторов рисков обратилась за мед. помощью в связи с появлением боли в груди.  Утром она проснулась с двусторонней парестезией рук, а к вечеру позвонила в поликлинику, где ей сказали, что у нее может быть сердечный приступ и посоветовали срочно вызвать «скорую».

Она поехала в клинику сама, а где-то за 20 минут до прибытия, в машине, у нее появилась тяжесть в за грудиной, распространяющаяся на правое плечо.
При обращении ей записали ЭКГ, время «T»:

Что вы думаете?
(Диагноз ясен и без предыдущей ЭКГ, но она ниже, если вы хотите ее посмотреть).
Была и предыдущая, базальная ЭКГ.

Теперь вы знаете диагноз. Острая окклюзия ПМЖВ.

«Но в рентгеоперационной трудилась дежурная бригада и случай был очень серьезный.

У пациентки была гипертоническая болезнь, САД 190-200 мм рт.ст., но в остальном, жизненные показатели были почти нормальными.

Эту ЭКГ посмотрел дежурный врач приемного, который направил пациентку на рентгенографию грудной клетки, а затем, в отделение.

Примерно через 1 час после поступления ее доставили в мою палату. У нее сохранялось высокое АД, а медсестра сказала, что врач приемного попросил ее записать повторную ЭКГ.

Когда я просматривал ее медкарту и начальную ЭКГ, госпитализировали еще одного тяжелого пациента с распространенным ИМпST.

Я назначил дать ей аспирин, нитроглицерин, фентанил, повторить ЭКГ и пошел смотреть нового пациента с ИМпST.

Когда я вернулся к ней в палату, лаборатория дала значение тропонина 1,0 (LOD <0,03). Повторная ЭКГ, которую я заказал, прилагается здесь как ЭКГ № 2, ее записали через 70 мин после первой».

Трудно интерпретировать. «Малярной кистью в тетради» [АЛЦ].

«Я поговорил по телефону с интервенционалистом по поводу моих 2-х пациентов, мы решили сделать им ангиографию + ЧКВ, но не смог следующие 30 минут даже дойти до ее палаты. Боль в груди у пациентки после медикаментов несколько стихла, но сохранялась. Я увеличил скорость введения нитратов и попросил ввести еще фентанил и записать еще одну повторную ЭКГ».

Третья ЭКГ показана ниже (это та же, что была прислана):

«В этот момент стало окончательно понятно, что пациентка нуждается в срочной катетеризации».

«Кардиолог неотложного блока зашел к мне, глянул ее самую последнюю ЭКГ и сказал: «Это не ИМпST». Я сказал ему, что я не согласен и думаю, что пациентке необходима неотложная катетеризация. Он сказал мне, что независимо от моего «думаю», они не смогут взять ее на процедуру в течение по крайней мере минут 90, так как они взяли моего тяжелого пациента, которого я им и направил.
Это тот момент, когда я написал сообщение».

«Мы дали гепарин, продолжили нитраты и собрались дать тромболитики, но наш кардиолог опять где-то «потерялся» и появился примерно через 5 минут.
Неожиданно, неотложный кардиолог дал команду везти пациентку в операционную (не не знаю точного времени), где у нее обнаружили 100% тромботическую окклюзию ПМЖВ дистальнее D1, который был стентирован. Ее тропонин I был> 50 (лаборатория не измеряет выше). Пока нет и Эхо».

Вопрос все еще остается (тромболитики?):

Если рентгеноперационная недоступна, показана ли тромболитическая терапия? Если бы я был лечащим врачом, я бы дал тромболитики. Но это потому, что я почти 100% уверен, что это окклюзия ПМЖВ, поэтому я не сомневаюсь, что соотношение польза/риска тромболизиса указывает на их применение.
Тщательное прочтение всей оригинальной литературы по тромболитикам показывает, что «критерии» для назначения тромболитиков крайне неточны. Более того, есть много «свежей» литературы, показывающей, что острая коронарная окклюзия часто не соответствует критериям. В лучшем на сегодняшний день исследовании, опубликованном в прошлом месяце, высота элевации сегмента ST была чувствительной только на на 35% верифицированному ИМпST (51% при серийных ЭКГ) и 21% чувствительной к ИМО (30% на серийных ЭКГ). Кардиологи были на 49% чувствительны к ИМО.

Если я диагностирую острую коронарную окклюзию артерии, которая кровоснабжает значительную территорию миокарда, независимо от «критериев ИМпST», а лаборатория катетеризации недоступна, я дам тромболитики, если нет действительно серьезных противопоказаний. Я не собираюсь рекомендовать всем делать это, потому что это очень зависит от ЭКГ и других навыков способствующих серьезной диагностике.

Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction (Проспективная валидация современных количественных электрокардиографических критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST).

Мы с Пенделлом написали редакционную статью об этом, но мы не можем воспроизвести ее здесь:

Х. Пенделл Мейерс. Стивен В. Смит. Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI) (Предполагаемые реальные данные, показывающие разрыв между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и окклюзионным инфарктом миокарда (ИМО).

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай особенно сложен из-за небольшой амплитуды комплексов QRS, исходных артефактов в ряде отведений и продолжающегося использования устаревшей парадигмы «ИМпST» для определения острой коронарной окклюзии.

• Я сосредотачиваю свое внимание на интерпретации ЭКГ, которая была отправлена по электронной почте доктору Смиту (= ЭКГ№1 на рисунке 1).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Во всех 12 отведениях имеется низкий вольтаж. В моей попытке облегчить интерпретацию - я переименовал эту запись и убрал некоторые из лишних интервалов между отведениями. Я считаю, что благодаря этому легче оценить острые изменения ST-T.

Рисунок 1: ЭКГ, которая была отправлена ​​д-ру Смиту в данном случае (см. текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ № 1

Пациентом, о котором идет речь, была 60-летняя женщина с типичной новой грудной болью. Согласно доктору Смиту, ЭКГ на Рисунке 1, которая была ему отправлена, является диагностической для острого ИМО.
Описательный анализ ЭКГ № 1:

• Низкий вольтаж! В нескольких отведениях от конечностей имеются артефакты изолинии. Ритм синусовый ~ 80 в мин. Интервал PR нормальный. Все интервалы (PR, QRS, QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости немного отклонена влево (т. е. более отрицательный, чем положительный QRS в aVF), но не настолько отрицательно, чтобы ее можно было квалифицировать как блокаду передней ветви, поскольку QRS не является преимущественно отрицательным во II отведении. Я оцениваю ось примерно в -15°. Увеличения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведениях aVL, V5 и V6 имеются небольшие узкие зубцы Q. Эти Q имеют неопределенное значение.
• Переходная зона (т. е. грудное отведение, где R становится больше по амплитуде, чем S) несколько поздняя (т. е. происходит между отведениями V4-V5). Что еще более важно - зубец R остается крошечным до отведения V5. Скорее всего, это связано с остро протекающим процессом.

Как уже было отмечено - изменения ST-T являются диагностическими:

• Учитывая крошечный размер комплекса QRS, в отведениях V3-V6 наблюдается значительная элевация ST. Это связано с острейшими зубцами Т (которые непропорционально выше и на вершине толще, чем должны быть) в отведениях V3, V4, V5 и, вероятно, также в V6.
• В отведениях от конечностей - элевация ST в отведении aVL + реципрокные изменения ST-T в каждом из нижних отведений. Хотя это и труднее оценить из-за артефактов и небольшого размера комплекса QRS, сегмент ST в отведениях II и aVF заметно выпрямлен; слегка снижен в отведении III и сопровождается диспропорциональными зубцами Т во всех 3 нижних отведениях.
• Персональное наблюдение: увеличение размера комплекса QRST в определенных отведениях ЭКГ №1 возможно облегчит диагностику определенного острого ИМО? (См. рисунок 2).

Рисунок 2: Я удвоил размер 1 комплекса в отведениях III, aVL, aVF и V3-V6. Я не изменил пропорции сетки ЭКГ в КРАСНЫХ прямоугольниках. Разве это не облегчает диагностику острого ИМО? (См. текст).

КОММЕНТАРИЙ: Независимо от того, соответствует или нет эта ЭКГ нынешним миллиметровым определениям острого «ИМпST», ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для острого ИМО у этого пациента с новой типичной болью в груди. Показана неотложная реперфузия.

• ЭКГ на рисунке 1 согласуется с острой средней или дистальной окклюзией ПМЖВ, поскольку элевация ST на самом деле не начинается до отведения V3 и является максимальной в отведениях V4 и V5 (т.е. обычно, при проксимальной окклюзии ПМЖВ подъем повышение ST  начинается раньше).
• С точки зрения ЭКГ-терминологии, сохраненный начальный r в отведениях V1 и V2 позволяет предположить, что это не передне-переголродочный инфаркт, а скорее передний (т. е. с точки зрения терминологии, при наличии «перегородочного» инфаркта - в отведении V1 начальный r должен быть потерян).
• Тем не менее, постоянство не более чем крошечных зубцов r до отведения V5, а затем не более чем относительно небольших R в отведениях V5 и V6 согласуется с обширной областью миокарда, подверженной риску, предполагаемому по количеству отведений на ЭКГ №1 которые показывают острое отклонение ST-T.
• Постскриптум: Еще раз посмотрев на увеличенные комплексы внутри КРАСНЫХ прямоугольников на рис. 2 - может быть в этом случае острый ИМ соответствует определению «ИМпST»?