Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.

У пожилой женщины остро начались боли в груди и одышка.

«Скорая» показала нам ЭКГ, записанную пациентке дома:

Что вы думаете?
Синусовый ритм, в V1-V3 наблюдается минимальная элевация ST, не соответствующий критериям ИМпST. Тем не менее, такая элевация ST выглядит явно ненормально, сопутствуя нормальному комплексу QRS и острейшей морфологии зубца T в V2. В V6 имеется небольшое количество реципрокной депрессииST с отрицательным зубцом Т.
Это неуловимо, но является диагностической находкой для переднего инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии. В V2, без трансмуральной ишемии, никогда не бывает такой картины.
Мы решили выполнить экстренную катетризацию коронарных артерий.
Кардиолог пришел довольно быстро, но весьма скептически отнесся к этим изменениям на ЭКГ. Поэтому, пока врачи пытались донести до него свое «видение», я просто записал еще одну ЭКГ:

ЭКГ при поступлении.

Дискуссия быстро «потухла».

100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Сейчас ПМЖВ открыта после вмешательства.

Пик тропонина Т составил 1,76 нг/мл.

Повторные ЭКГ после вмешательства соответствовали успешной реперфузии без значительного развития зубца Q:

Последующее эхо показало ФВ=41% с нарушениями движения передней, боковой и апикальной стенок.

Учитывая относительно быструю реперфузию и отсутствие комплексов QS, большая часть изменений, выявленных при Эхо может быть обратимой (оглушенный миокард, а не инфаркт).

Баллы обучения:

• Серийные ЭКГ могут иногда превращать трудное решение в очень простое, но не все ИМО быстро трансформируются в четкие ИМПST, а некоторые ИМО вообще никогда не становятся ИМпST. Задержка между ИМО и ИМпST иногда вызывает недопустимую потерю миокарда или что еще похуже.
• Не забудьте запомнить картинку, которую  мы обнаружили в V2 на начальной ЭКГ, чтобы вы могли быстро распознать такую морфологию в будущем.
• Элевация ST в V1 с депрессией ST в V6 в присутствии нормального комплекса QRS является еще одним доказательством окклюзии ПМЖВ.

Куда же без комментария Кена, итак...

Кен Грауер, MD

В этом случае д-р Мейерс рассматривает общую тему нашего ЭКГ-блога = КАК ДОЛГО Вы готовы ждать, пока ваша ЭКГ с ИМО покажет ИМпST? Как мы подчеркивали ранее, важный «урок, который нужно усвоить» - это то, что не нужно ждать! Как только появились признаки острого ИМО, ваш коллега-кардиолог должен быть приглашен для быстрого принятия решения об острой реперфузии.

• Для ясности - я воспроизвел первые 3 ЭКГ, которые были записаны в этом случае на рисунке 1. В дополнение к обзору того, почему острый ИМО очевиден на ЭКГ № 1 (= первоначальная ЭКГ в этом случае, которая была сделана «скорой» еще дома) - я обнаружил, что серийное наблюдение картины в V2 на этих 3-х последовательных ЭКГ многое проясняет и достойно обсуждения!

Рисунок 1. Три ЭКГ из этого случая.
=================

ПОЧЕМУ ЭКГ № 1 является диагностической для острого ИМО (пока не будет доказано иное...)

Доктор Майерс как только увидел ЭКГ № 1, абсолютно правильно привлек дежурного кардиолога, потому что:

1) Клиническая ситуация вызывает тревогу вызывали беспокойство (= новая боль в груди у пожилой женщины).

2) Учитывая анамнез - НЕТ иного НОРМАЛЬНОГО способа формирования картины в отведении V2 на ЭКГ №1. Относительно очень малой амплитуды QRS в отведении V2  зубец T в этом отведении непропорционально велик, а ST имеет выпуклую форму (т. е. «хмурую» конфигурацию, выпуклостью вверх) с некоторой элевацией ST. Этот сегмент ST и зубец T в отведении V2 ЭКГ №1 явно острейшие.

Картина в других отведениях на ЭКГ №1 гораздо менее явная по сравнению с морфологией в отведении V2. Зубцы Т в соседних отведениях V1 и V3 выглядит несколько более выраженными, чем должны, учитывая амплитуду QRS в этих отведениях, но эти изменения «тонкие» и далеки от диагностических! (Из 5 комплексов QRS в этих отведениях - некоторые предполагают небольшую элевацию ST в отведениях V1 и V3 - но в других этого нет). Наоборот, в остальных отведениях имеется не более чем неспецифическое выравнивание ST-T. Следовательно, на ЭКГ №1 отведение V2 является КЛЮЧОМ к диагнозу. К этому я бы добавил следующие соображения:

• Хорошо бы помнить, что при остром ИМО с вовлечением 1-й (или 2-й) диагональной ветви ПМЖВ, единственным грудным отведением, которое может продемонстрировать элевацию ST, является отведение V2. В отведении aVL может быть еще менее выраженная элевация ST в сочетании с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях или, на раннем этапе ИМО ЭКГ может выглядеть аналогично той, что мы видим на ЭКГ №1.
• При активно развивающемся остром ИМО картина может очень быстро измениться (буквально за несколько минут - см. здесь - Из архива Стивена Смита: Насколько быстрой может быть динамика ЭКГ при ОКС?). Таким образом, на ранней стадии, острые ИМО при поражении ПМЖВ могут (и в данном случае действительно) выглядеть как ЭКГ №1.
• Я подозреваю, что один или несколько электродов трех передних отведений (V1, V2, V3) на ЭКГ №1 расположены неправильно. Мое подозрение основано на том, что я не ожидаю бы, что зубец S в отведении V2 будет выглядеть таким небольшим, по сравнению с соседом - отведением V1, а затем, при переходе от V2 к V3 станет глубже и появится зубец r. Кроме того, изменение формы ST-T от ST выпуклостью вниз в V1 к сегменту ST выпуклостью вверх в V2, а затем обратно к сегменту ST выпуклостью вниз в V3, не является обычной физиологической/или даже патофизиологической прогрессией как таковой при переходе от V1 к V3.

=================
Стоит «прихватить с собой»: согласно доктору Мейерсу, регистрация частых серийных ЭКГ может быть неоценимым для прояснения клинической картины.

• Неправильное расположение электрода/ов на грудной клетке встречается на удивление часто, даже если ЭКГ регистрируют опытные специалисты.
• Учитывая, что кардиолог в этом случае скептически относился к диагнозу острого ИМО на основании только ЭКГ №1, я бы сразу повторил ЭКГ, как только увидел эту первую запись, потому что: 1) предположительно имеется неправильное расположение электрода одного из передних отведений (см. Выше) - и немедленно перезаписанная ЭКГ после проверки правильности установки электрода может прояснить истинное состояние острых изменений ST-T; и, 2) Учитывая острые симптомы у этой пациентки + убедительные предположения об острейших коронарных изменениях ЭКГ в отведении V2 ЭКГ №1 - имеется вполне так себе определенная вероятность того, что вы уже сможете найти некоторую эволюцию изменений ST-T между регистрацией ЭКГ №1 и повторной ЭКГ. ПРИМЕЧАНИЕ: причина, по которой я предлагаю немедленно повторить ЭКГ, заключается в том, что в этом случае мы пытаемся убедить кардиолога отправить пациента на немедленную катетеризацию как можно скорее.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Существует простой способ исключить возможность смещения размещения грудных электродов при регистрации последовательных ЭКГ. Просто отметьте место расположения электрода на грудной клетке когда, если есть хоть малейшая вероятность его неправильного положения. Это должно гарантировать последовательность размещения электродов при дальнейших регистрациях ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Помните, что изменение наклона постели больного может изменить морфологию QRS и ST-T в любом количестве отведений. Этот фактор обычно игнорируется (вы когда-нибудь видели на ЭКГ запись о том, что у пациента была слишком выраженная одышка, чтобы он смог лежать ровно на спине?  и что в результате его/ее кровать была приподнята до 30° [или до какого-то иного угла...] во время регистрации ЭКГ).

Комментарий к изменениям отведения V2 на 3-х ЭКГ на рисунке 1:
Доктор Майерс умело обсудил эволюцию серийных ЭКГ, выполненных в этом случае, а затем сопоставил эти изменения с результатами катетеризации. Я хотел сосредоточиться на изменении картины комплекса QRS в отведении V2 на ЭКГ № 1, № 2 и № 3 (рисунок-1):

• Вполне вероятно, что каждую из 3-х ЭКГ на рис. 1 записывали «разные руки», поскольку использовалось более одного аппарата ЭКГ (черная сетка по сравнению с красной), а эти 3 ЭКГ были записаны в разных местах (т. е. дома у пациентки; в приемном и в рентгеноперационной). Смещение электрода становится намного более вероятным, когда повторные ЭКГ записывают другие лица.
• Я уже описал, почему я думаю, что на ЭКГ №1 неправильно расположен электрод/ы.
• Смещение электрода почти наверняка произошло и при регистрации ЭКГ № 3. Прогрессия комплекса QRS, которую мы видим от V1 до V3 просто не имеет смысла (изменение от преобладающей отрицательности QRS в отведении V1 к преобладающей положительности в отведении V2 и затем, к эквипотенциальному комплексу QRS отведения V3).
• И еще одна морфология QRS видна в отведении V2 на ЭКГ №2 - где имеется многофазный, почти нулевой чистый комплекс QRS.
• Понимая, что эта пациентка только что перенесла ЧКВ, я бы не ожидал, что заметная разница в морфологии QRS V2 на этих 3-х записях была вызвана коронарной реперфузией. Особенно ввиду довольно последовательной морфологии QRS в боковых отведениях на грудной клетке (очень похожие на всех 3-х ЭКГ отведения V4, V5 и V6) на этих 3 записях - я практически уверен, что имелось неправильное расположение электродов (по крайней мере для отведения V2) по крайней мере на одной или даже двух из этих 3 ЭКГ.
• Заключение: согласно доктору Мейерсу - «серийные ЭКГ» могут иногда превращать непростое решение (относительно экстренной ангиографии/ЧКВ) в очень легкое. Понимание того, как часто встречается неправильное положение электродов при регистрации ЭКГ, и понимание того, когда следует подозревать неправильное положение электродов, может «сподвигнуть» повторить ЭКГ раньше, что может помочь быстрее убедить неохотного кардиолога/интервенционалиста в необходимости немедленной катетеризации.