Некто 40 лет с болью в груди. Изменение ЭКГ проявляется только минимальной депрессией ST в I и aVL (компьютерная интерпретация: норма)
Этот случай прислал Стиву его бывший ординатор. Оригинал - см. здесь.Он обратился: «Привет, Стив! Скажи, пожалуйста, свое мнение об этой ЭКГ»:
Кстати, компьютер «обозвал» эту ЭКГ нормальной!
Что ответил Стив: «I и aVL приводят меня в замешательство (некоторая депрессия ST), но все остальные отведения выглядият совершенно нормально».
Затем он продолжил: «40 с чем-то с болью в груди в течение часа. У него был приступ тошноты и головокружения, когда появилась боль. Жгучая боль за мечевидным отростком и в горле».
Выглядит как рефлюкс, правда?
Но депрессия ST в I и aVL явно выглядит ненормально. Такое изменение обычно не свидетельствует об субэндокардиальной ишемии, скорее это реципрокная депрессия ST, обратная к нижней элевации ST. Но в нижних отведениях нет элевации сегмента ST, хотя может быть слишком рано для этого.
Итак, он записал вторую ЭКГ, через 40 минут:
Все еще не соответствует критериям ИМпST, но это очевидный ИМО*.
После следующей ЭКГ все стало гораздо очевидней:
Баллы обучения:
- Остерегайтесь изолированной депрессии ST в I и aVL. Это может быть первым признаком нижней элевации ST.
- Также остерегайтесь изолированной инверсии зубца Т в aVL. Что также может быть «тонким» признаком острого инфаркта миокарда до элевации ST. (Но помните, что отрицательные зубцы T в aVL «инвертированы» только в том случае, если угол QRS положителен; иными словами, если комплекс QRS преимущественно отрицателен, тогда отрицательный зубец T имеет гораздо меньшее значение (может быть нормальным вариантом для данной оси). Это также верно и для III отведения.)
*- ИМО - инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии.
Примечание АЛЦ: такие случаи, буквально, повергают меня в уныние! Мы живем на одной планете, правда с разных сторон, но на одной. И где же, спрашивается, наши такие пациенты? Или у них глаза по другому устроены? Надо задать вопрос Смиту...
Кен Грауер, MD
Уникальный случай, уникальная возможность понять тонкие нарушения. Это также дает повод для размышлений о том, когда зубцы Q, депрессия ST и инверсия зубца T могут быть не связаны с патологией.Для ясности - я воспроизвел первые 2 ЭКГ этого случая на рисунке 1. Следует отметить, что исходная ЭКГ несколько деформирована, хотя это не ухудшает интерпретацию.
=================
ДО АНАМНЕЗА:
Нам показали ЭКГ № 1, прежде чем рассказали анамнез. Моя интерпретация была аналогична интерпретации Стивена: имеется довольно выраженная синусовая аритмия, в грудных отведениях наблюдается слегка ранняя переходная зона (в отведении V3 зубец R внезапно становится положительным), в нижних отведениях имеются небольшие и узкие зубцы q, как и в боковых прекардиальных отведениях, и есть очень тонкое, но определенно ненормальное выпрямление сегмента ST и небольшая депрессия ST в отведениях I и aVL. Кроме недиагностического снижения амплитуды зубца Т в отведениях III и aVF - я не увидел ничего другого, что было явно ненормальным.- Я интерпретировал нарушения ST и T в отведениях I и aVL как «неспецифические» - при этом ключевой момент заключался в том, что эти данные присутствуют в обоих высоких боковых отведениях (= отведения I и aVL).
- Относительно маленьких зубцов q - они, скорее всего, не являются ненормальными. Обычно и нормально видеть маленькие и узкие зубцы q в одном или нескольких из 5 боковых отведений (I, aVL; V4, V5, V6), которые просто отражают нормальную активацию перегородки слева направо. Также обычно и нормально видеть небольшие перегородочные зубцы q в 2 или 3 нижних отведениях у пациентов с относительно вертикальной осью (которая оценивается в пределах + 75-80° как на рисунке 1).
- Заключение - Для интерпретации необходимо клиническое сопоставление: а) если была доступна более ранняя ЭКГ этого пациента - она могла б сказать нам, являются ли эти изменения ST-T новыми или старыми; б) ЕСЛИ у пациента не было боли в груди, которая ощущалась бы как сердечная - тогда вышеприведенные находки могут отражать любую из многих потенциальных причин неспецифических нарушений сегмента ST и зубца T-волны; в) уплощение сегмента ST и/или небольшая депрессия сегмента ST (особенно в отведениях таких как I и aVL, в которых в норме депрессия ST отсутствует) - может быть признаком хронической или острой ишемии миокарда; и, г) ЕСЛИ у этого пациента имеется впервые возникшая боль в груди - тогда острая ишемия миокарда переместится на 1-е место в нашем списке потенциально возможных причин! Согласно доктору Смиту - это могут быть ранние признаки острого сердечного эпизода, так что в других отведениях еще нет каких-либо изменений.
В этот момент нам сказали, что у пациента впервые появилась боль в груди, а «Ответ» был получен через 40 минут, сразу после регистрации 2-й ЭКГ (Рисунок 1):
- Я считаю крайне полезным всякий раз, когда представляется возможным, попрактиковаться в последовательном сравнении серийных ЭКГ и особенно в таких случаях, когда на наших глазах развивается острое сердечное событие!
- Во-первых, обратите внимание, что между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 практически нет изменений оси сердца во фронтальной плоскости, как нет и никаких изменений в прогрессии зубца R (или в морфологии QRS), когда мы последовательно просматриваем грудные отведения. Это важно отметить - потому что это говорит нам о том, что любое различие в морфологии QRST, которое мы можем видеть между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, является реальным изменением, а не разницей из-за смещения оси или неправильного положения электрода!
- Второе. Интересно отметить, что на ЭКГ № 2 ритм сердца быстрее и намного более равномерный. Как отмечает доктор Смит, выраженная синусовая аритмия, которую мы видели на ЭКГ № 1 этого 40-летнего пациента, не обязательно была аномальным ритмом. Тем не менее, я буду размышлять (= чисто академический, чтобы удовлетворить мое интеллектуальное любопытство) - комментируя, что синусовая аритмия у молодого взрослого часто отражает повышенный тонус блуждающего нерва и, возможно, (меня там не было ...) ко времени регистрации ЭКГ № 2 у пациента усиливались симптомы, что привело к относительному повышению симпатического тонуса (что в результате привело к более быстрой и более регулярной частоте сердечных сокращений).
- За исключением отведения aVR - на ЭКГ №2 все отведения от конечностей продемонстрировали сходную эволюцию. То есть в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) теперь хорошо видна элевация ST с реципрокной депрессией ST в обоих высоких боковых отведениях (то есть, отведениях I и aVL). Должно быть очевидно, что «магическое» реципрокное (то есть, зеркально-отраженное) соотношение между отведениями III и aVL теперь совершенно очевидно. Таким образом, несмотря на отсутствие значимой эволюции в грудных отведениях (я не думаю, что небольшое уменьшение амплитуды зубца Т в отведении V2 на ЭКГ №2 является клинически значимым) - эволюциюя, которую мы видим между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 у этого пациента с впервые возникшей болью в груди является диагностической для острого ИМО, независимо от того, выполнялись ли «цифровые» критерии ИМпST.
Рисунок 2: О зубцах Q и инверсии зубца T... (отведения, в которых мы в норме можем встретить зубцы Q и/или инвертированные Т «скучковались» в виде перевернутой «Z»).
=================
КОГДА зубцы Q и инвертированные зубцы T могут быть нормальными?
Я привлек иллюстрацию из книги к рисунку 2 (идею подсказал Кен) в этом сообщении. Подчеркну, что общие положения, здесь обсуждаемые, могут не относиться к процессу на ранних стадиях у пациента с тревожной историей новых болей в груди.- Существует множество потенциальных причин нарушений ST-T (т. е. «перегрузка» ЛЖ при ГЛЖ; лекарственный эффект; электролитные нарушения; тромбоэмболия легочной артерии и т. д.). Указанные здесь общие положения для прогнозирования ишемии гораздо чаще применяются, если другие потенциальные факторы минимальны.
- Поскольку 2 из 3 нижних отведений (отведения III и aVF) могут обычно демонстрировать даже большие зубцы Q и/или глубокую инверсию зубца Т, 3-е нижнее отведение (= отведение II) играет важную роль в принятии решений. Таким образом, становится более вероятным, что изменения ST-T и зубца Q в нижних отведениях, по крайней мере, небольшого размера являются значимыми, когда такие изменения наблюдаются во всех 3-х нижних отведениях. Менее вероятно, что такие изменения значимы, когда они не видны в отведении II.
- Изолированная инверсия зубца Т в отведении III, отведении aVF и/или отведении aVL менее вероятно связаны с ишемией, если комплекс QRS в том же отведении преимущественно отрицательный. Это связано с тем, что ось зубца Т часто следует относительно близко электрической оси комплекса QRS. Тем не менее, даже когда QRS является преимущественно положительным - «легкая» инверсия зубца Т в одном из этих отведений не обязательно является ишемической.
- Заключение: Критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 не выполняются, поэтому ГЛЖ не является возмущающим фактором. Основной аномалией сегмента ST и зубца T на этой записи является распрямление сегмента ST и небольшая его депрессия в отведениях I и aVL. Хотя изолированная инверсия зубца T в отведении aVL не обязательно была бы ненормальной (особенно с учетом преимущественно отрицательного комплекса QRS в этом отведении), не должно быть выравнивания ST с его депрессией ST в обоих из этих высоких боковых отведений. Учитывая анамнез новых болей в груди - эта ЭКГ указывает на ишемию, пока не доказано обратное. Эволюция, наблюдаемая на ЭКГ №2, подтвердила наше подозрение.
Комментариев нет:
Отправить комментарий