Сепсис с отеком легких и повышенное давление в малом круге
Оригинал - см. здесь.Просматривая неподписанные ультразвуковые заключения, заведующий отделением увидел запись УЗИ-сердца с хорошей функцией ЛЖ, но с B-линий, говорящей об отеке легких, кроме того имелись плевральный выпот и очень растянутая нижняя полая вена.
Он решил посмотреть стационарую карту.
Это был пациент с сепсисом, частота сердечных сокращений была около 120, предполагая синусовую тахикардию, и не было признаков хронической почечной недостаточностью.
ЭКГ в карте не оказалось.
Не было бы вопросов по поводу хронического септического больного с доказанной УЗИ перегрузкой жидкостью, если у него была почечная недостаточность, но у этого пациента почечной недостаточности НЕ БЫЛО!
Потом выяснилось, что ЭКГ все-таки после поступления записали:
- Это трепетание предсердий с числом сокращений желудочков 120 в мин.
- ЭКГ была неверно истолкована как синусовая тахикардия!
- Подсказкой может служить полностью положительный регулярный зубец типа «Р» в V1!
- Синусовый Р V1 всегда имеет отрицательную компоненту. Правопредсердный компонент (он первый) в V1 всегда положительный, левопредсердный компонент V1 - идет следующим и всегда является отрицательным, таким образом, что зубец Р в V1 должен быть двухфазным. Положительные P в V1, так как на этой ЭКГ, являются классическими для трепетания предсердий.
Обсуждение
Клиницисты, вероятно, почти никогда не считают, что тахикардия с ЧСС 120 у септического пациента не может быть ничем иным, чем синусовой тахикардией.Просто запись ЭКГ в 12 отведениях может дать весьма неожиданный результат. Трепетание с частотой предсердных волн около 240 в мин и, соответственно, числом желудочковых сокращений около 120 в мин) и даже медленнее может встречаться при назначении пациенту лекарственных препаратов, блокирующих натриевые каналы.
Кроме того, наличие отека легких должно быть весьма подозрительным для наличия кардиогенных причин, прежде всего - снижения насосной функции (как систолической, так и диастолической), наличием клапанной дисфункции или аритмии. Пациент имел хорошую сократительную функцию сердца и сепсис, что как правило приводит к абсолютному или относительному снижению объема циркулирующей жидкости. Таким образом, отек легких должен был быть либо некардиогенным (воспаление легких) или в результате либо аритмии, либо поражения клапанов.
Большинство аритмий легко диагностируется с помощью ЭКГ.
Запомните
- Необходимо всегда регистрировать ЭКГ в 12 отведениях
- Трепетание предсердий может быть с частотой значительно ниже, чем ожидаемая Вами
- Трепетание предсердий часто имитирует синусовую тахикардию
- Перегрузка объемом должна быть объяснена, а сердечная причина в такой ситуации весьма вероятна. Это особенно актуально для клинических ситуаций, в которых, Вы ожидаете снижение циркулирующего объема.
PS
Примечание АЛЦ:При обсуждении, по этом случаю мне задали 2 вопроса: 1-й - «Может ли быть достаточным для объяснения клиники в этом случае наличие только трепетания предсердий у пациента с нормальной систолической функцией при отсутствии, например, диастолической дисфункции» и 2-й - «Какие действия я бы предложил в данном сложном случае?»
Ответ №1: Наиболее распространенной причиной недостаточности ПЖ является недостаточность ЛЖ! У тяжелого больного наличия трепетания предсердий определенно достаточно, чтобы привести к недостаточности по большому кругу с отеком легких и последующей перегрузкой жидкостью/объемом в малом круге. Имеется только 4 причины недостаточности ЛЖ: клапанная (клапаны у пациента были в порядке), систолическая дисфункция (этого было бы достаточно), диастолическая дисфункция (нет доказательств) и аритмия (которая имелась). Скорее всего, ухудшение состояния происходило в течение нескольких дней/недели, что привело к медленному накоплению жидкости (это объясняет наличие плеврального выпота).
Ответ №2: Понимая риск эмболии в сосуды мозга и наличие сепсиса я бы рекомендовал электрическую кардиоверсию.
Комментариев нет:
Отправить комментарий