Боли в эпигастрии, иррадиирующие в грудь в течение 18 часов. ЭКГ ставит диагноз. Тропонин ставит диагноз. КТ ставит диагноз!
Оригинал - здесь. Мне показали этот ЭКГ без какой-либо информации:
Подсказка: попытайтесь увидеть сквозь артефакты!
Я спросил: «Жаловался ли пациент на боль в груди?»
Вот анамнез: «Мужчина среднего возраста пожаловался на боли в эпигастрии, длящиеся уже около 18 часов, боль иррадиировала в грудную клетку. У него также, по-видимому, был эпизод асимметрии лица похожей продолжительности, но внимание было обращено на боль в груди». АД 148/83.
Почему по этой ЭКГ я поставил такой диагноз?
Имеется тонкая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF и депрессией ST в V3 и V4.
Несмотря на то, что имеется немало ЭКГ, демонстрирующих элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF и в отсутствие ИМО, они также не имеют депрессии ST в правых прекардиальных отведениях. Кроме того, морфология здесь идеально подходит для ИМО.
(См. 3 ЭКГ-примера внизу этого сообщения с элевацией ST в aVL и депрессией ST в III, но без «ишемии».)
Мы выполнили УЗИ сердца (парастернальная короткая ось):
Что Вы думаете?
Обратите внимание, что верхняя правая область (перегородка) сокращается гораздо энергичнее, чем нижняя правая и правая (боковая стенка).
Врач не оценил эту находку, потому что он думал о боли пациента в комбинации с асимметрией лица, и поэтому на следующем этапе была выполнена КТ-аортограмму грудной клетки для поиска расслоения аорты. Картины диссекции обнаружено не было, но было получено следующее изображение сердца:
ЛЖ справа. В нижней правой стенке имеется темная область, где нет контраста в миокарде (нет перфузии).
КТ показывает гипоперфузию боковой и задней стенок.
Темные области не имеют контраста, потому что они не перфузированы.
Наш руководитель радиологии, Гопал Пенджаби, является гением КТ. Он любит использовать спектральную КT и ведет блог Spectral CT: https://www.ctspectral.com/
Он выполнил спектральную КТ:
Передняя стенка слева, а задняя - справа.
Смотрите темные структуры в области задней стенки. Это означает, что там нет контраста. Это трансмуральный инфаркт.
Еще случай компьютерной томографии ишемии миокарда посредством выявления дефекта перфузии (КТ также выполнена доктором Пенджаби): Показывает доктор Смит: мужчина средних лет с тяжелым обмороком и общей слабостью.
Продолжение случая:
В то же самое время, когда радиолог сигнализировал о выявлении острого инфаркта миокарда, из лаборатории пришел первый тропонин, который составил 39,4 нг/мл (очень высокий). Почти в любом сценарии тропонин такого высокого уровня (даже без ЭКГ и КТ) следует рассматривать как диагностический для ИМО, пока ангиография не доказала обратное. Наличие острой рефрактерной боли в груди является показанием к экстренной ангиографии вне зависимости от ЭКГ или каких-либо визуализационных доказательств ишемии.Может ли это быть чем-то еще? Возможно, но крайне маловероятно. Миокардит, такоцубо, инфаркт миокарда 2 типа и другие состояния почти никогда не дают таких высоких уровней тропонина.
IБыла начата в/в инфузия нитроглицерина. Были даны аспирин и гепарин.
Вторая ЭКГ была записана несколько позже, на фоне сохраняющейся боли:
ЭКГ на фоне боли. ИМО выглядит более очевидным.
Пациент был осмотрен кардиологом.
Второй тропонин оказался уже 55,6 нг/мл. Боль сохранялась. Третий тропонин был 57,1 нг/мл. Боль не утихала.
Врач решил добавить нитроглицерина.
АД снизилось до 96/54, но боль не исчезла (вдобавок, был введен и морфин, хотя он может только навредить, маскируя боль).
4-й тропонин составил 63,8 нг/мл, и пациент был взят на ангиографию.
На ангиографии была выявлена 100% окклюзия огибающей.
Окклюзия была открыта и стентирована.
Тропонин достиг максимума через 2,5 часа после ангиографии/ЧКВ и через 12 часов после поступления, составив гигантские 135,6 нг/мл. Это очень, очень много!
Эхо на следующий день:
- Нормальный размер левого желудочка, умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ и нормальная систолическая функция.
- Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 60%.
- Регионарные нарушения сократимости - гипокинез нижне-боковой стенки.
- (К счастью, ФВ у пациента оставалась довольно хорошей.)
Вот ЭКГ после ЧКВ:
Элевация ST и депрессия ST остаются.
Баллы обучения:
- Научитесь распознавать элевацию ST в aVL, с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.
- Научитесь отличать его от имитаторов (см. ниже)
- Обратите внимание на перфузию сердца при контрастной КТ.
- Очень высокий тропонин - почти всегда ИМ типа 1 из-за ИМО!
- Используйте эхо, чтобы помочь диагностике.
Имитаторы высокого бокового ИМ
Вот еще пара-тройка ЭКГ, которые мне показали на этой неделе у пациентов с болью в груди:
Элевация ST в aVL, с реципрокной депрессией ST в III.
Что вы думаете по поводу этой ЭКГ?
Имеется элевация ST в aVL, с реципрокной депрессией ST в III. Что вы думаете?
Элевация ST в aVL, с реципрокной депрессией ST в III.
Что вы думаете?
Конечно же, Кен ответил...
Комментарий Кена Грауера, MD
Отличное сообщение от доктора Смита, который, по-логике, должен быть озаглавлен «Лицо, которое я всегда узнаю». Проницательный пошаговый анализ д-ра Смита последовательных ЭКГ в этом случае + дополнительный материал (Эхо, КТ-ангиограмма, спектральная КТ) не требуют каких-либо пояснений. Но, мой друг Смит задал вопрос, на который я хотел бы ответить и прокомментирую эти 3 другие ЭКГ, которые Смит посмотрел на этой неделе и которые никакого ИМ не показали.- Согласно доктору Смиту, несмотря на элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST в отведении III для каждого случая - все 3 из этих записей были «лицами», которые доктор Смит сразу же распознал как не связанные с острой ишемией / ИМО.
- Я включил все 4 ЭКГ в свой рисунок 1 ниже. Для ясности - я включил ЭКГ № 3 нашего рассматриваемого случая, поместив ее вверху (= 3-я ЭКГ, записанная в рассматриваемом случае, которая была записана после ЧКВ по поводу острой окклюзии ОА). 3 ЭКГ ниже - это 3 «Имитатора», которые показывают элевацию ST в aVL + реципрокную депрессию ST в отведении III, но не являются результатом острого ИМО.
====================
КОММЕНТАРИЙ
Способность доктора Смита мгновенно распознать «лица» острого ИМО - и отличать его от имитаторов острой ишемии - действительно исключительна! Это результат его многолетней практики и оценки каждого отдельного случая с последующим непревзойденным наблюдением за дальнейшими событиями. Он почти никогда не ошибается.- Я понимаю, что в достижении окончательного диагноза - я не так быстр, как доктор Смит. В надежде, что мой подход к каждой трассировке может оказаться таким же проницательным - я предлагаю следующие размышления о 4 ЭКГ, показанных на рисунке 1.
ЭКГ № 3
Для наглядности - я выбрал наиболее качественную запись из 3-х ЭКГ, записанных пациенту в этом случае. Это была ЭКГ после ЧКВ по поводу острой окклюзии ОА (= ЭКГ № 3). Хотя величина отклонения сегмента ST в любом отдельно взятом отведении на ЭКГ №3 является скромной - эта запись должна быть немедленно идентифицирована как потенциально новая или совсем недавняя острая ишемия, пока не доказано обратное:- Отведение aVL указывает на «острую» картину элевации ST. Несмотря на крошечную амплитуду комплекса QRS - одна такая морфология весьма подозрительна в отношении острой патологии. В этом отведении также имеется вполне отчетливый зубец Q - он непропорционально глубок по сравнению с крошечной зубцом R.
- Мало того, что отведение III демонстрирует зеркальную картину реципрокной депрессии ST (к элевации ST, наблюдаемой в aVL), так и оба других нижних отведения (II, aVF) демонстрируют тонкое, но определенно ненормальное уплощение ST и его депрессию!
- Хотя элевация и отсутствует - зубец Т в отведении V2 выглядит выше и толще, чем он должен быть, учитывая крошечную амплитуду комплекса QRS в этом отведении.
- Существует незначительное, но реальное выравнивание сегмента ST с депрессией ST в отведениях V3, V4, V5 и V6.
- Я хотел сравнить эти находки на ЭКГ № 3 - с тем, что мы не видим на других трех ЭКГ ...
ЭКГ A
Несмотря на элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III отведении - эта запись гораздо менее вероятно отражает острую патологию. Причины относительно низких подозрений на острый ИМО на ЭКГ А включают в себя:- Имеется отчетливая ГЛЖ! Обнаружение очень глубоких передних зубцов S (~ 23 мм в V2; ~ 20 мм в V3) + удивительно высокие зубцы R в V6 (несмотря на позднюю переходную зону) явно удовлетворяет амплитудным критериям ГЛЖ. Хотя изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ чаще всего наблюдаются в боковых отведениях - иногда «перегрузка» ЛЖ может проявляться в виде элевации ST в передних отведениях, особенно в связи с необычно глубокими передними зубцами S. Я вырезал и увеличил справа от ЭКГ A отведение V2, чем хотел показать, что зеркальное отражение ST-T в отведении V2 передает форму ST-T, идентичную ожидаемой при отчетливой «перегрузке» ЛЖ.
- Изолированное выявление инверсии зубца Т в отведении III (даже когда оно глубокое и симметричное, как на ЭКГ А) - не обязательно является ненормальным. Это особенно верно, если комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, что хорошо здесь видно.
- Форма положительного зубца Т и слегка приподнятого сегмента ST в aVL похожа на картину ST-T в 5 из 6 прекардиальных отведений - и такая картина в этих грудных отведениях с глубокими зубцами S, скорее всего, обусловлена ГЛЖ.
- Заключение: преобладающим признаком на ЭКГ А является выраженная ГЛЖ + «перегрузка» ЛЖ в передних отведениях. ГЛЖ является распространенным имитатором острой ишемии. Хотя я не был бы на 100% уверен по одной только ЭКГ А, что ничего острого не происходит (т. е. зубец T в отведении V5 кажется немного выше, чем ожидалось, учитывая относительно небольшие зубцы r в этом отведении) - почти все находки, описанные выше, объясняются отчетливой ГЛЖ.
ЭКГ B
На ЭКГ B QTc удлинен (я оцениваю его в 460-470 мс). Хотя сегмент ST изогнут и немного приподнят в отведениях I, aVL и V2 - в этих отведениях дуга сегмента ST выглядит очень постепенной (в отличие от ST-T в отведениях aVL и V2 ЭКГ №3). Такая картина просто не выглядит острой. В подтверждение низкой вероятности того, что этот ST выпуклостью вверх является острой - зеркальное отражение дуги сегмента ST в отведениях III и aVF такое же постепенное и ST-T просто «плоские» (депрессии нет) в 5 других отведениях (II, V3-V6).- Эта ЭКГ не выглядит острой ...
ЭКГ C
Выявление инверсии зубца T в отведении III и/или в отведении aVF не обязательно является ненормальным. По этой причине - при принятии решений я придаю большое значение появлению волны ST-T в 3-м нижнем отведении = отведении II. Хотя на ЭКГ C ST-T в отведении II несколько сплюснут - намека на инверсию зубца T нет. Учитывая, что в этих 2 отведениях с инверсией зубца T комплекс QRS является преимущественно отрицательным и отсутствует депрессия ST в точке J в этих 2 отведениях - я не думаю, что можно сделать какой-либо вывод относительно того, является ли острой на ЭКГ С такая инверсия зубца T в III и aVF.- Небольшая элевация ST в отведении aVL является вогнутой (т.е. в виде «улыбки») - и полностью согласуется с нарушением реполяризации. Зубец q в aVL согласуется с нормальным «перегородочным» зубцом q. И форма сегмента ST в отведении III является зеркальным отражением, противоположным элевации сегмента ST в aVL, который выглядит как вариант реполяризации.
- Общая картина в отведениях от конечностей не выглядит острой.
- В подтверждение низкой вероятности, что эти находки в отведениях от конечностей являются острыми - картина в прекардиальных отведениях неубедительна. В то время как можно задаться вопросом о размере зубца Т в отведении V2 относительно малого зубца r в этом отведении - ни в одном из соседних отведений (V1 или V3) не дает даже намека на аномалию, а ST-T в V4-6 невыразительно плоские. Поэтому, хотя я и не могу быть на 100% уверен по единственной «ЭКГ С», что ничего острого не происходит (в зависимости от того, насколько подозрительным был анамнез), мое подозрение на острую коронарную патологию явно невелико.
Дополнительные баллы обучения:
- Обратите внимание на формуST-T. Форма часто важнее, чем величина отклонения ST.
- Чем больше отведений, в которых выявляются едва заметные, но реальные отклонения ST-T, согласующиеся с общей картиной, тем выше вероятность того, что эти изменения будут острыми.
- Вам не нужно принимать окончательное решение на основе одной единственной ЭКГ. Клиническая корреляция с анамнезом, серийными ЭКГ и дополнительными диагностическими действиями обычно дает более уверенный ответ самым эффективным способом.
Комментариев нет:
Отправить комментарий