Диффузная депрессия ST и элевация ST в aVR. Окклюзия левой главной, правда?

Диффузная депрессия ST и элевация ST в aVR. Окклюзия левой главной, правда?

Оригинал - тут.

Эта ЭКГ была записана у мужчины среднего возраста с серповидно-клеточной анемией и диффузной болью.

ЭКГ пациента с серповидно-клеточной анемией.

• • Синусовый ритм
  • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
  • Выраженная диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR
  • Измеренный QT = 494 мс, QTc = 538 мс

Что-то еще? Что вы думаете?
Вот предыдущая ЭКГ для сравнения:

Базальная ЭКГ пациента.

• Исходная ГЛЖ
• Только минимальная депрессия ST

Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR

Knotts et al. обнаружили, что такие изменения ЭКГ связаны с ОКС вследствие поражения левой главной только в 14% случаев:

Только у 23% пациентов с морфологией элевации ST в aVR было какое-либо поражение левой главной (заметно меньше, если поражение определялось как ≥ 50% стеноз). Только 28% пациентов имели ОКС вследствие поражения любого сосуда, и из этих пациентов, левая главная была виновником только в 49% (14% всех случаев). Это были исходные изменения у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

Гипокалиемия, как причина депрессии ST, часто забывается.
Депрессия ST сопровождается появлением диффузной морфологии зубца Т в виде «вниз-вверх». «Верхняя» часть в действительности - зубец U. Всякий раз, когда вы видите зубцы T типа «вниз-вверх» сопровождающуюся очень длинным QT, вы должны подозревать, что часть зубца Т, направленная «вверх» является зубцом U и что это гипокалиемия.

При депрессии ST необходимо:

1. Оценить QRS. Нарушения реполяризации (депрессия ST), часто бывает вторичной к нарушенной деполяризации (изменениям QRS), таким как ГЛЖ, БЛНПГ, ГПЖ, БПНПГ, неспецифическим в/ж нарушениям проводимости, WPW.

2. Если QRS нормальный или не объясняет аномальную деполяризацию (в этом случае депрессия ST увеличилась по сравнению с базальной ЭКГ, поэтому мы не можем винить в этом ГЛЖ), то я знаю 4 основных причины:

1. Ишемия
2. Гипокалиемия
3. Дигоксин
4. Исходный неопределенный непатологический вариант (извините, на самом деле - это не этиология)

3. Когда имеется зубец Т в виде морфологии «вниз-вверх», который в действительности является зубцом U, и особенно когда изменения ST-T диффузны, как в этом случае, то он патогномоничен для гипокалиемии.

Диагноз: Гипокалиемия и ГЛЖ

Лабораторное значение K⁺ = 2,6 ммоль/л

Когда гипокалиемия опасна?

Это не совсем ясно. Насколько мне известно, данных по этому вопросу нет, но мы пытаемся это изучить. Мнения сильно различаются в зависимости от уровня К⁺, на котором пациенту должно проводиться быть мониторирование ЭКГ из-за риска желудочковых аритмий.

Пока некоторые реальные данные не доступны, мое мнение таково:

1. К⁺ менее 2,8 ммоль/л.
2. Любая гипокалиемия, которая приводит к явным изменениям ЭКГ, как здесь, например. Мое обоснование заключается в том, что если К⁺ влияет на ЭКГ, то он влияет на электрическую среду и может привести к серьезным нарушениям ритма. У меня нет данных, подтверждающих это, за исключением моих личных наблюдений!

Как всегда, комментарий оставил Кен Грауер:

Важность этого случая заключается в распознавании целого ряда изменений и на основе этих находок - проведения дифференциального диагноза. Для удобства сравнения - в этом случае я объединил 2 записи на одном изображении (рисунок ниже):

Две ЭКГ этого случая.

====================

Согласно доктору Смиту, основные находки на ЭКГ № 1 будут следующими:

• Частота и ритм: синусовый ритм с частотой 80-85 в мин.
• Интервалы: нормальная продолжительность PR и интервала QRS - но длинный QTc.
• Ось: небольшое отклонение оси влево примерно до -10° (QRS чуть более отрицательный, чем положительный в отведении от аVF).
• Расширение полостей: очевидная LГЛЖ.
• Изменения QRST: Маленькие зубцы Q (маленькие, учитывая соответствующую амплитуду QRS) в отведениях I, aVL и V6. Ранняя переходная зона в прекардиальных отведениях (зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S уже до отведения V2) + и диффузная депрессия ST и изменения зубца Т.

====================

КОММЕНТАРИЙ: Мои мысли подкрепляют важные концепции, акцентированные доктором Смитом, хотя и с несколько иной точки зрения:

Частое встречается часто! Этот пациент поступил с чем-то похожим на типичный серповидноклеточный гемолитический криз. Благодаря статистике и обобщенному анамнезу пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией, ГЛЖ встречается чрезвычайно часто. Увеличение амплитуды QRS, которое мы наблюдаем на ЭКГ № 1, является одним из самых больших амплитуд, которую вы вообще редко увидите у неотложных пациентов. Амплитуда QRS в большинстве отведений выходят за границы страницы, либо перекрывается с соседними отведениями. Например, амплитуда зубца R в отведении I составляет более 25 мм, также более 22 мм в aVL (тогда как уже ≥12 мм расценивается как ГЛЖ) и более 25 мм в каждом из отведений V3, V4, V5 и V6. Глубина зубца S в отведении V1 составляет около 25 мм.

====================

• Эта запись показывает превосходный обучающий пример того, как оценивать амплитуды зубцов R и S, когда сигналы в соседних отведениях перекрываются. Например - Попробуйте оценить глубину зубцов S в отведении V1 ЭКГ №1. Затем сфокусируйтесь на амплитуде зубцов R в отведении V2. Обратите внимание, что ЦВЕТ в области наложения амплитуд становится ТЕМНЫМ. Это позволяет понять, что глубина зубца S в отведении V1 составляет 5 больших клеток (= 25 мм), а амплитуда зубца R в отведении V2 превышает 4 больших клетки (~ 22 мм).
• Причина, по которой я отстаиваю наш Систематический подход к интерпретации ЭКГ (который мы подробно разбираем на занятиях), заключается в том, что, если не применять систематический подход, слишком легко на ЭКГ № 1 упустить из виду раннюю переходную зону («R» в «Изменениях QRST» напоминает нам не забыть оценить, положение переходной зоны в грудных отведениях).
• Причина, по которой нужно оценивать переходную зону на ЭКГ № 1, заключается в том, что переходная зона на ЭКГ № 2 расположена намного дальше (т. е. между отведениями V4-V5) . Это говорит о том, что, вероятно, при записи этих ЭКГ была разница в размещении электродов, что важно при сравнении одной ЭКГ с другой (подробнее об этом ниже).
• В целом - чувствительность ЭКГ для выявления ГЛЖ у взрослых низкая (обычно не более 55%, даже у самых опытных специалистов). Тем не менее, специфичность ЭКГ для определения истинного увеличения полости при ГЛЖ может превышать 95%, когда: а) наводит на размышления клиническая ситуация (т.е. пациент среднего возраста с давней серповидно-клеточной анемией); б) когда вольтажные критерии ГЛЖ выполняются (почти невозможно сделать это более твердо, чем на ЭКГ №1); и в) когда в одном или нескольких боковых отведениях присутствуют типичные нарушения ST-T, указывающие на «перегрузку» ЛЖ (классическая картина ST-T с медленным спуском и более быстрым восходящим коленом «перегрузки» ЛЖ имеется здесь во всех боковых отведениях = I, aVL; V4,5,6).
• Согласно доктору Смиту, выявление депрессии ST при отсутствии расширения QRS должно побудить вспомнить ряд диагностических признаков. Мой СПИСОК включает в себя следующее: а) ГЛЖ с «перегрузкой»; б) ишемия; в) прием дигоксина; г) гипокалиемия и/или гипомагниемия; д) тахикардия; и, е) Любая комбинация вышеперечисленного. Часто встречается более одного состояния - как, вероятно, в этом случае. Разобраться  в этом помогает клиническая корреляция.
• По словам доктора Смита - на ЭКГ №1 QTc был явно увеличен. Я считаю полезным рассмотреть еще один короткий СПИСОК ситуаций, когда вы можете встретить удлинение QTc: а) Лекарственные препараты (многие лекарства и комбинации лекарств могут увеличить интервал QT); б)  электролитные нарушения (низкий K⁺ / низкий Mg⁺⁺ / низкий Ca⁺⁺); и/или, в) любая катастрофа в ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кома, кровотечение в ЦНС, травма, опухоль и т. д. - все это может вызвать выраженное удлинение QTc). Клиническая корреляция снова помогает разобраться во всем этом.

====================

В чем разница между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2?

По мнению доктора Смита, очевидная разница между этими двумя записями заключается в заметном увеличении депрессии ST на ЭКГ №1. Имеются ли и другие различия?

• На базальной ЭКГ частота сердечных сокращений была несколько больше. Это важно отметить - потому что увеличение частоты сердечных сокращений является потенциальной независимой причиной увеличения депрессии ST. Тем не менее, тот факт, что этот показатель был немного выше на базальной ЭКГ (т.е. ЭКГ № 2), означает, что этот фактор в этом случае не повлиял.
• На ЭКГ №2 было несколько большее отклонения оси влево (S в отведении aVF является относительно большим на ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1). Клинически, небольшое смещение оси в этом случае не влияет на наше общее впечатление. ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда - значительное смещение оси между двумя сравниваемыми записями может иметь огромное значение при оценке того, действительно ли произошло изменение отклонения ST и T.
• Переходная зона на Базальной ЭКГ расположена намного позже (= ЭКГ №2) на которой зубец R не становится преобладающим, пока не достигнет V4-V5 (на ЭКГ №1 переходная зона расположена между отведениями V1-V2).
• В то время как определенные критерии ГЛЖ на базальной ЭКГ для этого пациента также четко выполнялись (= ЭКГ №2) - общая амплитуда QRS была НАМНОГО МЕНЬШЕ на этой базовой записи!
• QTc не был таким длинным на базальной ЭКГ - и терминальная положительность ST-T также была значительно меньше (едва заметна в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2).

====================

МЫСЛИ по поводу сравнения ЭКГ № 1 и № 2:

По крайней мере, из сравнения этих двух записей - было отмечено значительное увеличение амплитуды QRS с момента регистрации этой базальной ЭКГ!

• ПРИМЕЧАНИЕ. Мы не знаем, как давно была записана базальная ЭКГ! Клинически - было бы важно выяснить ЧТО ПРОИЗОШЛО в промежутке между записью ЭКГ №2 и ЭКГ №1. Есть ли у этого пациента гипертония и/или сердечная недостаточность, которая усугубилась? (Это может быть распространенным сценарием, учитывая анамнез пациента). АЛЦ - я бы постарался выяснить, по какому поводу была записана ЭКГ №2 (базальная), если она была зарегистрирована на фоне выраженных симптомов, то вряд ли ее можно считать НОРМАЛЬНОЙ исходной ЭКГ! И не все сравнения окажутся корректными, особенно при подозрении на ишемию!
• Увеличение тяжести ГЛЖ, после регистрации базальной ЭКГ может объяснять некоторое нарастание депрессии ST, которую мы сейчас видим на ЭКГ №1. Однако, форма и выраженность изменений ST-T на ЭКГ №1 не позволяют мне считать, что более тяжелая ГЛЖ была единственной причиной нарастания депрессии ST и изменения морфологии T!
• Несмотря на вероятную разницу в размещении электродов на грудной клетке (которую мы предположили по изменению переходной зоны между двумя записями), размещение отведений также вряд ли полностью объясняет заметное нарастание депрессии ST, которое мы наблюдаем на ЭКГ №1.
• ПОДЧЕРКНУ: когда я интерпретировал ЭКГ № 1, я не был уверен в диагнозе электролитных нарушений (низкий K⁺ и / или низкий Mg⁺⁺). По моему опыту, я встречал заметные зубцы U не только при низком K⁺ / низким Mg⁺⁺, но также у пациентов с брадикардией, ГЛЖ, а иногда и у здоровых лиц. Но что очевидно, так это то, что у этого тяжелого пациента с серповидно-клеточным  гемолитическим кризом, на ЭКГ № 1 которого отмечена выраженная ГЛЖ + распространенная выраженная депрессия ST и деформация T + длинный QTc, была проведена оценка общих причин депрессии ST и удлинения QTc (согласно нашим спискам выше). Поэтому неудивительно, что сывороточный К⁺ оказался низким.
• Наконец, хотя невозможно исключить острую ишемию как фактор, объясняющий нарастание депрессии ST на ЭКГ №1, острое кардиологическое событие может показаться менее вероятным, учитывая клинический сценарий острого серповидноклеточного криза у этого пациента с выраженной ГЛ и лабораторно подтвержденной гипокалиемией. В любом случае - на ЭКГ №1 нет показаний для экстренной катетеризации. Вместо этого лечение острого состояния этого пациента (т. е. гидратация, коррекция электролитов, анальгезия) имеет приоритет - после чего пациент может быть обследован и повторена ЭКГ.