Некто лет 50 с небольшим и с болью в груди поступил в клинику без ЧКВ

Некто лет 50 с небольшим и с болью в груди поступил в клинику без ЧКВ

Оригинал - см. здесь. Постоянный читатель прислал мне этот случай. У нас он научился читать тонкие ЭКГ.

Случай

Пациент, лет 50 с чем-то почувствовал боль в груди. При первичном осмотре была записана ЭКГ и показана врачу неотложки:

ЭКГ при обращении.

Что вы думаете?

QTc-B составлял 427 мс (QTC-B или QTcb - QTc по Bazett)
ЭКГ была прислана мне без дополнительной информации, и вот мой ответ:
«Я думаю, что это похоже на окклюзию ПМЖВ».

Почему я так решил?

• В V2 минимальная элевация ST, но при наличии крошечного QRS.
• Сегмент ST в V2 выпуклостью вверхили, в лучшем случае, прямой.
• QRS начинается с зубца Q.
• Имеется фрагментированный QRS (вверх-вниз-вверх-вниз).
• В V3 имеется элевация ST с довольно прямым сегментом ST.

Если вы игнорируете выпуклость и используете формулу из 4-х переменных, то получите:

• STE60V3 = 3,0
• QTc = 427
• RAV4 = 12,5
• QRSV2 = 2

Значение = 21,73. Это очень высокое значение и полностью поддерживает окклюзию ПМЖВ. Наилучшая граница составила 18,2 с чувствительностью и специфичностью приблизительно 85-90%.

Затем мой читатель сообщил мне подробности:

«ЭКГ была показана моему коллеге, который решил, что все нормально. Он подписал ЭКГ как «ИМпST Нет» (что технически верно, прим АЛЦ!)».
«Затем я заполнил карту пациента не видя ЭКГ».
«В конце работы с медкартой я увидел ЭКГ и подумал про себя: «О, Боже мой!»
«Я тоже подумал, что это похоже на окклюзию ПМЖВ».
«Затем я увидел, как пациент держится за грудь».
«Я дал ему аспирин и гепарин болюсом, и вызвал вертолет, чтобы переправить пациента в центр с ЧКВ».
«Я боялся, что они даже не примут пациента».
«Вертолет прибыл, и мы записали еще одну ЭКГ через 45 минут после первой, как раз когда его грузили на носилки:

ЭКГ через 45 минут.

«Теперь это очевидный ИМпST (см. отведения V3 и V4)».

«После этой ЭКГ я дал пациенту 50 мг (полная доза) TNK-tPA (тенектеплаза)».

Смит: Отличная работа коллеги!!!

Комментарий Кена Грауера, MD:

===================================
Это важный пример распознавания формы. Случай был прислан постоянным читателем ЭКГ-блога доктора Смита. Пациентом был мужчина 50 лет, у который поступил- с болью в груди. Его первая ЭКГ при поступлении показана как ЭКГ # 1. Сорок пять минут спустя была записана вторая ЭКГ (ЭКГ № 2). Для ясности - я объединил обе записи на рисунке 1.

• Доктор Смит подробно описал причины, по которым появление QRST в отведениях V2 и V3 ЭКГ №1 является диагностическим (пока не доказано иное) для острой окклюзии ПМЖВ.

ВОПРОС: Помимо отведений V2 и V3 - В скольки других отведениях на ЭКГ №1 имеются нарушения?

• ТАКЖЕ - Как вы думаете, могут ли быть проблемы с размещением электродов отведений на ЭКГ №1?

Рисунок 1. Обе ЭКГ этого случая (см. текст)

===================

КОММЕНТАРИЙ

Учитывая, что эта ЭКГ была записана при поступлении у пациента с болью в груди, то согласно доктору Смиту, отведения V2 и V3 являются почти диагностическими для острой окклюзии ПМЖВ. Тем не менее, вначале, врачом эта запись была интерпретирована как «нормальная». Как результат - стоит как минимум, проанализировать изменения ЭКГ № 1.

• В дополнение к находкам, отмеченным доктором Смитом, форма «комплекса QRST в отведении V2» должна заставить Вас «вздрогнуть»! «Грустная» морфология (то есть выпуклостью вверх) сегмента ST, который заканчивается «могучим» зубцом Т (он толще, чем должен быть, просто непропорционален крошечному комплексу QRS в этом отведении). Это «картина» у пациента с новой болью в груди - должна говорить вам: «Я острый ИМО*, пока вы не докажете, что это не так».
• Чтобы поддержать предположение, что изменения в отведении V2 являются острыми - нам нужно найти хотя бы одно соседнее отведение с элевацией ST. Как отметил д-р Смит, высота подъема ST в точке J до 2 мм с «довольно прямым» взлетом начального сегмента T в отведении V3 явно ненормальна. У этого пациента с новой болью в груди даже не должно быть больше этих двух соседних отведений, чтобы оправдать быструю перевозку пациента в ближайшую клинику с ЧКВ.

НО - важно распознать и ДРУГИЕ изменения:

• При проксимальной (в отличие от средней или дистальной) окклюзии ПМЖВ, в дополнение к передней элевации ST часто будут связаны изменения ы отведениях от конечностей в виде элевации ST (которые могут быть тонкими) в отведении aVL + депрессия ST в нижних отведениях. На ЭКГ №1 - имеется предположение о небольшой элевации ST в aVL, а в каждом из 3-х нижних отведений наблюдаются незначительные, но реальные изменения в виде сглаживания сегмента ST. Из них, в aVF эти изменения являются наиболее заметными - в нем четко виден выпрямленный (если не слегка вдавленный) сегмент ST с резким углом, который приводит к зубцу T, более высокому, чем он должен быть, учитывая крошечную амплитуду QRS в этом отведении aVF. ПРИМЕЧАНИЕ: эти изменения в отведениях от конечностей неуловимы! Но в контексте явно ненормальной элевации ST в V2 и V3 у этого пациента с новой болью в груди - я полагаю, что они решительно поддерживают вероятность острой проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Затем - в контексте явно ненормальной элевации ST в отведениях V2 и V3 - я интерпретировал небольшую, но реальную элевацию ST в соседних отведениях V1 и V4 как ненормальную. Я чувствовал, что это дало дополнительную поддержку того, что у пациента действительно развилась острая проксимальная окклюзия ПМЖВ. Ретроспективно - я почувствовал, что оценка ЭКГ № 2 (на рисунке 1) подтвердила, что тонкая элевация ST, на которую я только что сослался в отведениях V1 и V4 ЭКГ №1, были реальными - потому что отклонения в обоих отведениях V1 и V4 на этой 2-й ЭКГ, записанной через 45 минут, явно стали более очевидными.

Наконец - я подозреваю, что при регистрации ЭКГ №1 неправильно расположили по крайней мере электрод отведения V2. Это связано с тем, что прогрессия зубца R при перемещении от отведения V1 к V2 и затем к V3 на ЭКГ №1 просто не имеет физиологического смысла (т. е. практически полное исчезновение S в отведении V2 при наличии многофазного, почти нулевого комплекса QRS, в котором в отведении V3 затем возвращается существенный зубец S). Понимая, что многое изменилось на ЭКГ № 2 вследствие развития инфаркта и формированием глубоких передних зубцов Q (комплексов QS) - не кажется ли более логичным прогрессирование комплексов QRS и ST-T в прекардиальных отведениях на ЭКГ № 2 ?

• Учитывая, что на ЭКГ № 1 изменения изначально не были распознаны - вполне возможно, что подозрение на неправильное расположение одного или нескольких отведений грудной клетки и немедленное повторение ЭКГ могли привести к повторной регистрации с большим количеством отведений, показывающих отклонения, которые могли быть замечены раньше.

АЛЦ: подозрение на иное расположение электродов резко возрастает, если мы внимательно посмотрим на зубцы P V1-V3 на обеих записях. На 1-й ЭКГ P V2-V3 отчетливо положительны, тогда как на ЭКГ №2 - они двухфазные! Я думаю, электрод V2 на 1-й ЭКГ был достаточно далеко влево от парастернальной линии, собственно как и другие электроды, т.е как минимум и V3 (обратите внимание на сходство V3 на 1-й ЭКГ и V4 на ЭКГ №2!).

Заключение: тот факт, что у этого пациента с новой болью в груди ЭКГ № 1 первоначально интерпретировалась как «нормальная», означает, что в области обучения интерпретации ЭКГ еще предстоит «проделать большую работу». Вместо строгого соблюдения числовых значений, приведенных в руководствах по ИМпST:

• Помните, что распространенность острых заболеваний сердца значительно возрастает у взрослого человека определенного возраста, который обращается в «неотложку» с впервые возникшей болью в груди.
• Когда величина отклонения сегмента ST незначительна - форма сегмента ST приобретает гораздо большее значение.
• Хотя изменения могут быть тончайшими - важно тщательно изучить все 12 отведений, чтобы увидеть, рассказывают ли они согасованную «историю». Мы видим показывает, что не менее 8 из 12 отведений на ЭКГ №1 показывают, по крайней мере, незначительные аномальные находки, которые, если их интерпретировать вместе с явно ненормальной морфологией отведений V2 и V3, убедительно доказывают острую окклюзию ПМЖВ, пока не доказано обратное.

___________________________________________

* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии.