Диффузная элевация ST. Что вы думаете?

Диффузная элевация ST. Что вы думаете?

Оригинал у Смита.

Что вы думаете об этой ЭКГ, без какой-либо клинической информации?

Имеется нижняя и боковая элевация ST, а также депрессия ST в V1 и V2, как раз то, что необходимо для диагностики нижне-задне-бокового ИМпST. Какие еще находки можно отметить?

Ответ:

Имеется чрезвычайно длинный QTc, и это было даже отмечено компьютерным алгоритмом, который точно измерял его как 575 мс. Это настоятельно предполагает стресс-кардиомиопатию (СКМ). Когда мне показали данную ЭКГ - это сразу бросается в глаза и СКМ сразу же пришла в голову.
Данные пациента при поступлении, конечно, имеют решающее значение для диагностики СКМ: у этой пациентки были нарушения психики, а Na+ составил 107 ммоль/л. Предположительно, у нее был припадок.

Эхокардиограмма выявила множественные аномалии движения стенки, но не типичное апикальное баллонирование, как при «Такоцубо».
Когда я увидел эту ЭКГ, я также подумал о «гипокалиемии», и вот почему... В V2 имеется «волнообразная» морфология, которая была вызвана инвертированным зубцом T за которой следует большой зубец «U». Я выделил эту морфологию на нашей ЭКГ:

Линией показан «волнообразный» рисунок, а стрелка указывает на большой зубец U (черная стрелка).

Волнообразная морфология может быть ошибочно принята за положительный зубец Т, что характерно для заднего ИМ, но в таком случае QT будет просто гигантским, так что не похоже, что такая картина - зубец Т.

Исход:

Пик тропонина I достиг 2,5 нг/мл. Изменения ЭКГ быстро разрешились. Ангиографию решено было не выполнять.

Как заподозрить стресс-кардиомиопатию по клинике и ЭКГ

Во-первых, считается, что СКМ вызвана диффузным спазмом  мелких сосудов и ишемией, вызванной катехоламинами, и, таким образом, имеет тот же электрофизиологический субстрат, что и ИМпST. Такая ишемия затрагивает все сердце, кроме базальных отделов, что приводит к диффузным циркулярным нарушениям движения стенки, которые не затрагивают только основание (базальные сегменты) сердца. Эти диффузные нарушения движения стенки (боковая, задняя, нижняя, перегородочная, передняя, апикальная) приводят к систолическому «апикальному баллонированию», которое похоже на японскую ловушку для осьминога (такоцубо).
Конечно, клиническая картина может помочь заподозрить это состояние: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214344/
СКМ чаще встречается у женщин в постменопаузе и связана с серьезными эмоциональными расстройствами (стресс) или тяжелыми физиологическими стрессорами, такими как дыхательная недостаточность (гипоксией мозга).
Стресс-кардиомиопатия (синдром апикального баллонирования, или кардиомиопатия Такоцубо) проявляется только элевацией ST примерно в 1/3 случаев, но когда это происходит, это одно из наиболее похожих на передний ИМпST состояний, а единственный способ их дифференцировать - выполнить ангиограмму.

Дифференциальный ЭКГ-диагноз СКМ от ИМпST

Во-первых, довольно специфичен для СКМ, но не чувствителен очень длинный QT. В этом исследовании среднее значение QTc для СКМ составило 567(± 81) мс против 489 (± 61) мс для переднего ИМпST.

Обзор и анализ литературы по дифференцировке ЭКГ двух клинических состояний [1-6] показывает, что анализ вектора элевации ST является хорошим предиктором переднего ИМпST по сравнению со стресс-кардиомиопатией. При переднем ИМпST, будь то проксимальная, средняя или дистальная окклюзия ПМЖВ, примерно в 80% случаев имеется элевация ST в V1 (1 мм, измеренное через 80 мс после точки J), тогда как при СКМ такая элевация присутствует только в 20% случаев. При СКМ также формируется депрессия сегмента ST в aVR и, с большей вероятностью, будет формироваться элевация ST в нижних отведениях или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях (однако, при 40% переднего ИМпST нижняя депрессия ST отсутствует). Наконец, прекардиальная элевация ST при СКМ более выражена в V3-V5 по сравнению с V2-V4 при переднем ИМпST.

Собрав все «до кучи», становится очевидным, что вектор ST при переднем ИМпST чаще передний и верхний (V1-V4), без элевации ST в нижних отведениях, в то время как при СКМ вектор ST более нижний и боковой (V2-V5, с элевацией ST в нижних отведениях и депрессией ST в aVR). Это коррелирует с локализацией аномалий движения стенки при СКМ (диффузный и в направлении к верхушке, аналогично перикардиту, включая нижнюю и боковую стенки) по сравнению с передним ИМпST (передним, а также перегородочно-верхушечным).

В этом очень интересном исследовании Kosuge et al. подчеркнул, что комбинация депрессии сегмента ST в aVR и отсутствие элевации сегмента ST в V1 указывает на СКМ (по сравнению с передним ИМпST) с чувствительностью 91%, 96% специфичность и точностью прогноза 95%, что превосходит любые другие электрокардиографические критерии.

Ссылки

1. Tamura A et al. A New Electrocardiographic Criterion to Differentiate Between Takotsubo Cardiomyopathy and Anterior Wall ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol Sept 2011; 108(5):630-633.
2. Ogura R, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with "takotsubo" cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J 2003;67:687– 690.
3. Inoue M, et al. Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J 2005;69:89 –94.
4. Bybee KA, et al. Electrocardiography cannot reliably differentiate transient left ventricular apical ballooning syndrome from anterior ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2007;40:38.e1–38.e6.
5. Jim MH, et al. A new ECG criterion to identify takotsubo cardiomyopathy from anterior myocardial infarction: role of inferior leads. Heart Vessels 2009;24:124–130.
6. Kosuge M, et al. Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010;55:2514 –2516. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1142882
7. Kosuge M, et al. Similar abstract from 2012: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1204510