Передняя элевация ST и высокий начальный тропонин
Оригинал - см. здесь.
Мне показали эту ЭКГ пояснив, что у пациента была боль в груди:
Я сказал врачу: «Это не передний ИМпST; это нормальный вариант, хотя и необычный по внешнему виду».
Если вы хотите попробовать формулу, корригированный QTc на всех ЭКГ составил 0,36 - 0,37 с.
Значение формулы из 4 переменных = 12,14 (это ОЧЕНЬ мало).
Затем мне сообщили, что первый тропонин составил 14,0 нг/мл (очень высокий!)
Вот, собственно, сам случай:
Мужчину около 40 лет стала беспокоить плевритическая боль в груди слева, иррадиирующая в шею, возникающая и исчезающая уже 3 дня. Он также отметил некоторую тупую более распространенную боль в груди, которую отмечалась больше справа с некоторой связанной с этим усталостью и одышкой. Он вообще плохо себя чувствует и дома заметил озноб.Как только эта ЭКГ была оценена, пациент был переведен в отделение интенсивной терапии под наблюдение кардиологов. Они сообщили, что расценили ЭКГ как нормальный вариант и вывели пациента из ПИНа. Затем лаборатория дала тропонин на уровне 14 нг/мл и пациента снова вернули в ПИН.
Комментарий: Когда я услышал всю эту историю, то решил, что это миокардит. Но прежде, чем диагностировать миокардит у пациента с болью в груди и положительным тропонином, необходимо убедиться в отсутствии нарушений движения стенки, а если дискинез таки имеется, то с помощью ангиографии необходимо доказать, что все это не связано с ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО).
Если это ИМО, то он уже подострый, так как тропонин уж слишком высок.
Было записано еще несколько ЭКГ и все они выглядели одинаково. Вот одна из этой серии ЭКГ:
Экстренно было проведено стандартное УЗ-исследование:
Не было нарушения движения передней стенки.
На данном этапе, учитывая, что у пациента имелась постоянно рецидивирующая боль в груди, нарушения движения стенки и высокий уровень тропонина, я решил, что будет выполнена ангиограмма.
Этого сделано не было, и пациента начали лечить медикаментозно.
На следующий день его взяли на ангиограмму и обнаружили 100% окклюзию артерии тупого края (ИМО). Артерия была открыта и стентирована.
На его ЭКГ в течение нескольких дней не было никакой динамики. Когда из-за окклюзии развивается ИМпST, на ЭКГ всегда имеется динамика. Отсутствие динамики является доказательством того, что на первой ЭКГ не было признаков ишемии.
Большего подъема тропонинов не было отмечено, что немного нетипично даже для подострого ИМО. Открытие артерии позволяет тропонинам "выйти" в кровоток.
Помните, что при наличии ИМО, ЭКГ может быть совершенно нормальной, особенно при окклюзии огибающей КА или ее ветвей.
Помните, что одним из вариантов элевации ST может быть совершенно нормальная элевация ST.
Другие подобные ситуации:
Одна из нескольких похожих ЭКГ.
Экстренно было проведено стандартное УЗ-исследование:
- Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка.
- Нижнебоковое нарушение движения стенки ЛЖ.
Не было нарушения движения передней стенки.
На данном этапе, учитывая, что у пациента имелась постоянно рецидивирующая боль в груди, нарушения движения стенки и высокий уровень тропонина, я решил, что будет выполнена ангиограмма.
Этого сделано не было, и пациента начали лечить медикаментозно.
На следующий день его взяли на ангиограмму и обнаружили 100% окклюзию артерии тупого края (ИМО). Артерия была открыта и стентирована.
На его ЭКГ в течение нескольких дней не было никакой динамики. Когда из-за окклюзии развивается ИМпST, на ЭКГ всегда имеется динамика. Отсутствие динамики является доказательством того, что на первой ЭКГ не было признаков ишемии.
Большего подъема тропонинов не было отмечено, что немного нетипично даже для подострого ИМО. Открытие артерии позволяет тропонинам "выйти" в кровоток.
Какие выводы мы можем сделать?
Оценка ЭКГ говорит нам, что эта ЭКГ была базальной ЭКГ пациента. Эта на этой ЭК и была элевация ST, это была НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ этого пациента! У него имелся нормальный вариант элевации ST и инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии, который не виден на ЭКГ (АЛЦ???).Помните, что при наличии ИМО, ЭКГ может быть совершенно нормальной, особенно при окклюзии огибающей КА или ее ветвей.
Помните, что одним из вариантов элевации ST может быть совершенно нормальная элевация ST.
Другие подобные ситуации:
- Пациент с элевацией ST из-за ГЛЖ может иметь ИМО на фоне своей базальной ЭКГ, имеющей морфологию псевдо-ИМпST вследствие ГЛЖ.
- Пациент с элевацией ST из-за аневризмы ЛЖ может иметь ИМО, а на своей базальной ЭКГ - морфологию псевдо-ИМпST из-за аневризмы ЛЖ.
Баллы обучения
Пациент нуждался в экстренной ангиографии, но не из-за этой ЭКГ. Он нуждался в ней из-за рефрактерной боли в груди и повышенного уровня тропонина, а также из-за новой аномалии движения нижней стенки!Комментарий АЛЦ
Не верю наслово!
Давайте сведем на одном изображении эти 2 ЭКГ:
Две ЭКГ на одном изображении. Красные линии - ЭКГ №1 (первая), черные - повторная.
Что можно увидеть?
- Отведения от конечностей - небольшая, но отчетливая динамика ST (элевация) II, III; I, aVR, aVF, aVL - совершенно без динамики.
- В отведении V2 и V3 - значительно увеличилась амплитуда R (красная горизонтальная стрелка и R)
- Несколько уменьшилась элевация ST V2 и V3
Что это все означает?
Смит прав, до ангиографии - практически ничего! Слишком тонко и неспецифично. Хотя и не совсем "без динамики".
Нужно быть очень храбрым знатоком, чтобы по этой ЭКГ сделать заключение о боковом и заднем ишемическом повреждении вследствие острой коронарной окклюзии.
На самом деле, данные ЭКГ в этой ситуации не очень то и нужны. Имеется рецидивирующая (читаем резистентная) боль в груди, повышение тропонинов и дискинез на УЗИ! Данных достаточно для неотложной ангиографии и последующей реперфузии!
Помним: "Если имеется явный ИМ вследствие окклюзии, но на ЭКГ его НЕТ! то мы знаем, какая артерия вероятнее всего закрыта - ОГИБАЮЩАЯ ,для правой и ПМЖВ такая история нехарактерна. ИМ, при этом, может быть большим по объему - см. тропонины... Без изменений и динамики ЭКГ.
Век живи - век учись!
Хотя меня так никто и не убедил, что бывают значимые ИМ без динамики ЭКГ! Хоть какой-то...
Комментариев нет:
Отправить комментарий