Интервенционалист отказывается выполнять ангиографию и даже общаться с врачом неотложной помощи

Интервенционалист отказывается выполнять ангиографию и даже общаться с врачом неотложной помощи

Новое от Смита... Оригинал - тут. Вы можете легко увеличить изображение, просто щелкнув по нему мышью!

Недавно выпускница резидентуры (ординатуры), назовем ее «Выпускник», прислала мне эти электрокардиограммы с другого конца страны  в режиме реального времени, в надежде убедить интервенционалиста взять пациента на экстренную катетеризацию...

Случай

В целом здоровый пациент среднего возраста ощутил боль в груди неопределенной продолжительности.

Вот начальная ЭКГ (я прошу прощения за низкое качество этих изображений - это были фотографии, выполненные телефоном с экрана компьютера, и присланные мне на мобильный - но они достаточно хороши!):

Первая ЭКГ пациента средних лет.

то Вы здесь видите?
После разрешения симптомов пациенту была записана вторая ЭКГ:

Что Вы видите сейчас?
Вот что мы с «Выпускницей» увидели:

• Элевация ST в отведении V1 во время боли, с разрешением элевации ST и инверсией зубца T после разрешения боли. Похоже, Wellens, только почему-то [АЛЦ] в V1! Такая ЭКГ характерна для редкого изолированного ИМпST правого желудочка.
• Существует также очень минимальная нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Очень узкие, пикообразные зубцы T были бы необычны для ИМ.
• Имеется довольно распространенный пикообразный зубец Т.

Гиперкалиемия может привести к элевации ST в V1 и V2, поэтому можно решить, что это - гиперкалиемия, однако при гиперкалиемии ЭКГ, в реальности, значительно отличаются от вышеприведенных, особенно потому, что QRS должен быть расширен. В нашем случае уровень К⁺ был нормальным.

Вот еще пример элевации ST в V1 из-за гиперкалиемии:

Стив, что Вы думаете об этой ЭКГ пациента с остановкой сердца?

Продолжение:

В этот момент лаборатория дала 1-й тропонин I, который оказался 1,1 нг/мл. Калий был в норме.

Боль вернулась, и была зарегистрирована третья ЭКГ:

Третья ЭКГ пациента. На фоне боли в груди.

Элевация ST в V1 «вернулась». Вновь регистрируется минимальная нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL, что весьма подозрительно в отношении нижнего и ИМО правого желудочка (ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии или ИМ 1 типа).

Острые зубцы T с очень узким основанием являются необычным проявлением ИМ.
Это тот момент, когда «Выпускница» обратилась ко мне.

Интервенционист не захотел брать пациента на ангиографию. К тому времени уже проводилась антиагрегантная и антитромботическая терапия.

«Выпускница» написала: «Будучи настойчивой, я не нашла понимания у кардиологов. Они отказываются проводить катетеризацию. Они говорят, что лечат такой «ИМ» только медикаментозно».

Я ответил: «Напомните им, что по рекомендациям Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации пациент и острым коронарным синдромом и с постоянными симптомами, несмотря на медикаментозную терапию, должен быть срочно взят на катетеризацию. Это все следует из их собственных рекомендаций (Рекомендации ACC/AHA по лечению инфаркта миокарда без элевации сегмента ST). И независимо от изменений ЭКГ».

[АЛЦ: то же самое справедливо и для Российских рекомендаций. В этом пункте они абсолютно не отличаются от общемировых трендов].

«Более того, в этом случае у Вас есть элевация ST в V1. Это инфаркт ПЖ».
Я продолжил: «Также и Европейское общество кардиологов рекомендует проводить неотложную и ангиографическую диагностику пациентам даже с нормальными биомаркерами, если вы считаете, что у них острый коронарный синдром с рефрактерными симптомами».

«Все рандомизированные исследования по сравнению результатов ранней и поздней катетеризаций, исключают пациентов с рефрактерными симптомами, а у этого пациента наблюдаются рефрактерные симптомы».

«Это потому, что у пациента может быть серьезная коронарная окклюзия при отсутствии изменений ЭКГ».

«А у этого пациента на ЭКГ имеются изменения!»

«Выпускница» ответила: «Пока врач отказывается говорить со мной и хочет знать только мое имя, отказываясь давать рекомендации».

Я спросил: «Есть ли в вашей клинике какой-то кодекс поведения? Трудно поверить, что врач может отказаться разговаривать с вами».

Она ответила: «Я не знаю - я здесь новичок. Спасибо за поддержку!»
Смит: «В любое время. Извините, я не могу «вылечить» личные проблемы!»
Помогла бы экстренная эхокардиограмма? Не обязательно. Кардиолог признал, что это ИМ, но хотел проводить только медикаментозную терапию; он/она, вероятно, ожидал бы найти нарушения движения стенок.

Она: «Обновление: только что пришел новый интервенционалист и решено взять пациента в рентгеноперационную. Боли все еще беспокоят. Вот 4-я ЭКГ»:

4-я ЭКГ пациента.

В настоящее время имеется явный нижний ИМпSТ с персистирующим ИМ правого желудочка. Сегмент ST в V2 также указывает на вовлечение задней стенки.
Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была обнаружена острая проксимальная окклюзия правой коронарной артерии.

Баллы обучения:

1. Смотрите все вышесказанное относительно тактики.
2. В клинике должен существовать «Кодекс поведения».
3. Гиперкалиемия - великий имитатор ИМ. Помните о ней, особенно в соответствующем клиническом контексте, сомневаетесь - возьмите анализ, если пациент нестабильный - введите кальций (глюконат кальция еще никому не повредил) [АЛЦ].

Пункт 1: Одним из элементов должно быть то, чтобы консультант по крайней мере разговаривал с любым врачом, просящим помощи в велении пациента.

Пункт 2: Когда имеются разногласия по критически важным вопросам у пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, должен существовать заранее определенный механизм для быстрого разрешения разногласий.

Мимо как раз проходил Кен:

Мне нечего добавить к прекрасной дискуссии доктора Смита по этому делу:

• Возможно, правосторонние прекардиальные отведения могли бы помочь убедить 1-го интервенциониста, что этот случай заслуживает неотложной катетеризации сердца и реперфузионной терапии? Принимая во внимание драматическое нарастание элевации ST в отведении V1 - может сложиться, что в соответствующих правосторонних отведениях почти наверняка был бы значительный подъем ST, что могло бы нарисовать еще более впечатляющую картину. Опять же, учитывая сопротивление первого интервенциониста даже поговорить с лечащим врачом - возможно, что ничего не могло бы быть «достаточным», чтобы убедить его в необходимости быстрой ангиографии... (PS: следует подчеркнуть, что в этом случае - правосторонние отведения не нужны для постановки диагноза острого инфаркта миокарда, потому что достаточно одного V1. Я просто предполагаю, что драматические изменения в правых прекардиальных отведениях смогли убедить скептически настроенного кардиолога...).
• Согласно доктору Смиту, выявление высоких, пикообразных зубцов Т с узким основанием в нескольких отведениях (в 8 из 12 отведений на 1-й ЭКГ) является необычным проявлением острого ИМ. Сывороточный К⁺ был нормальным, подтверждая, что эти высокие узкие зубцы Т действительно были «острейшими». Я никогда прежде не видел, чтобы зубцы Т были такими узкими, заостренными и имеди такое узкое основание в стольких отведениях на фоне нормального сывороточного К⁺ у пациента с острым ИМО. Хотя это  встречается не часто - это та картинка, которую стоит запомнить!
• Заключительная мысль: Это нелегко, когда вы работаете врачом «на передовой» - а ваш консультант-кардиолог, хирург или другой врач-специалист, с которым вы консультировались, отказывается вести с вами активный диалог о вашем пациенте. К счастью, 2-й интервенционный кардиолог взял на себя эту ситуацию. В противном случае: i) Ваш единственный выбор - обращение к другому специалисту, независимо от времени суток (или медицинский администратор, заведующий, начмед или другой консультант); и ii) разработка протокола для быстрого разрешения таких клинических тупиков должна стать первоочередной задачей на следующем собрании медицинского персонала.

Из данного случая нужно извлечь необходимые уроки!