Ишемия на ЭКГ при нормальной коронарограмме

Ишемия на ЭКГ при нормальной коронарограмме

ЭКГ, показанная ниже, была записана у 35-летнего мужчины с более чем 20-летним анамнезом курения, у которого впервые появился дискомфорт в груди.
Пациент вызвал «скорую». Данная ЭКГ записана в приемном, во время регистрации ЭКГ пациент был гемодинамически стабилен.
Заранее прошу прощение за качество, ЭКГ была собрана из нескольких фото...

ЭКГ 35-летнего мужчины с дискофортом в груди.

Как бы вы интерпретировали его ЭКГ?
Есть ли блокада правой ножки?
Должна ли мы назначить экстренную ангиографию?

Интерпретация:

• Регулярный синусовый ритм с частотой около 90 в мин.
• На первый взгляд, интервал PR выглядит нормально - но комплекс QRS выглядит широким, с морфологией в отведении V1, предполагающей БПНПГ (блокаду правой ножки).

Тем не менее, это не блокада правой ножки. Почему?

ОТВЕТ: Картина расширенного QRS с положительным комплексом QRS в отведении V1 не является результатом БПНПГ.

Я разметил эту ЭКГ для лучшего понимания;

Размеченная ЭКГ 35-летнего пациента.

Причину, почему это не БПНПГ я указал КРАСНЫМИ стрелками на рисунке выше, эти стрелки указывают на дельта-волны, которые очевидны в отведениях I и от V2 до V5. У этого пациента имеется феномен/синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта).

• В некоторых отведениях на этой записи дельта-волны не очевидны. Это отчетливо видно в некоторых отведениях от конечностей. Только после того, как я увидел отчетливое отклонение начальной части комплекса QRS в других отведениях (наиболее очевидное в отведениях V2, V3 и V4), я понял, что у этого пациента WPW.
• Напоминаю: при WPW, дельта-волны не всегда видны во всех 12 отведениях ЭКГ. В итоге - диагноз может быть непрост. Эта проблема осложняется тем фактом, что у некоторых пациентов (чаще встречающихся у пожилых людей) обычно наблюдается некоторое начальное замедление (и, следовательно, деформация или неотчетливость/смазанность) начальной части комплекса QRS.
• Хочу подчеркнуть: при рассмотрении возможности наличия WPW вы должны тщательно изучить все 12 отведений. Если сомнительное начальное нарушение/замедление минимально и отмечается только в 1 или 2 отведениях, то у пациента, вероятно, нет WPW. Но если безошибочно видны дельта-волны, связанные с коротким интервалом PR (как это указано КРАСНЫМИ стрелками в отведениях V2, V3 и V4 на рис. выше), - тогда вы поставили диагноз, несмотря на отсутствие явных дельта-волн в некоторых других отведениях.
• Напоминание №2: Как только вы понимаете, что у пациента WPW, вы часто можете вернуться НАЗАД и дифференцировать тонкие отклонения, которые в ретроспективе также являются дельта-волнами. Например, на рисунке выше, я  изначально думал, что в отведении III есть зубец Q (красный треугольник вверх). Однако тот факт, что это отрицательное отклонение в отведении III происходит точно в тот же момент времени, что и дельта-волна в одновременно регистрируемом отведении I (пунктирная белая линия, ведущая к КРАСНОМУ треугольнику вершиной вниз в отведении I), говорит о том, что это отрицательное отклонение в отведении III на самом деле является отрицательной дельта-волной.
• Это показывает, почему WPW-синдром часто называют «великим имитатором» - потому что WPW может имитировать ряд изменений ЭКГ при других состояниях, включая инфаркт миокарда (при наличии нескольких отрицательных дельта-волн), а также увеличение камер, ишемию и нарушения проводимости! Таким образом, на рисунке выше блокада правой ножки отсутствует - потому что у этого пациента имеется WPW.
• Другие примеры «ретроспективного распознавания» дельта-волн на рисунке выше я увидел в отведениях II, aVL и aVF. Таким образом, наличие крошечных «очень маленьких отклонениях» от изолинии линии в отведениях II и aVF, вероятно, представляет собой тонкие дельта-волны, которые почти полностью изоэлектричны.

Изменения ЭКГ при WPW

При синусовом ритме - путь электрического импульса у пациента с WPW начинается, как обычно, в синусовом узле. Далее, деполяризация может попасть в желудочки одним из 3 способов:

• Способ 1: пройти полностью по дополнительному пути (ДП) - в этом случае деполяризация полностью обходит АВ-узел, что приведет к: 1) дельта-волне (из-за медленной проводимости по неспециализированному миокарду); 2) короткому интервалу PR (поскольку «обходится» задержка проведения в АВ-узле); и 3) широким комплексам QRS (из-за замедленной проводимости по миокарду желудочков). Фактически, при полном проведении по ДП - весь желудочковый комплекс представляет собой гигантскую дельта-волну!

- ИЛИ -

• Способ 2: Проведение к желудочкам при WPW может иногда полностью проходить по нормальному АВ-узловому пути (в этом случае на ЭКГ не будет дельта-волн; интервал PR будет нормальным; комплекс QRS будет узким и выглядеть нормально).

- ИЛИ -

• Способ 3: Деполяризация может одновременно распространяться как по ДП, так и по нормальным проводящим путям! Если по ДП будет осуществляться относительно большее проведение - тогда комплекс QRS будет широким, и будут дельта волны и короткий интервал PR. Если предвозбуждение ограничено, так что проводимость осуществляется в основном по нормальным проводящим путям - тогда присутствие WPW может быть «тонким», и вы можете даже не осознавать, что ДП существуют. Но если значительная часть проведения одновременно осуществляется как по ДП, так и по нормальным путям проведения через АВ-узел, то результирующий интервал PR и комплекс QRS могут отражать особенности желудочковых комплексов, промежуточных между нормальным и предвозбуждением.

ВОПРОС: Как насчет отчетливой депрессии сегмента ST, в комплексах, обведенных БЕЛЫМ прямоугольником (депрессия указана синими стрелками)? Является ли эта депрессия ST, которая наблюдается в большинстве прекардиальных отведений у этого 35-летнего мужчины с новым дискомфортом в груди, отражением ишемии? - ИЛИ - Мы не можем оценить значимость этой находки, потому что у этого пациента имеется WPW?

• Ключевой момент: в целом - при значимом предвозбуждении оценка изменений ST-T (элевация или депрессия) не позволяет достоверно предсказать наличие ишемии или инфаркта. Это связано с тем, что поскольку WPW изменяет последовательность деполяризации, также изменяется последовательность реполяризации (и, следовательно, формирование сегмента ST и зубца T). Тем не менее, форма и выраженность депрессии ST в пределах БЕЛЫХ прямоугольников на рисунке выше настолько ярко выражена - что возникает вопрос: может ли эта депрессия ST, несмотря на наличие WPW, указывать на острую ишемию?

Дальнейшее развитие ситуации: Кардиолог*, который принимал пациента также как и я был изрядно запутан этой депрессией ST (в пределах БЕЛЫХ прямоугольников) и наличием зубцов Q (и вообще морфологией комплексов QRST III) и не смог определится, являются ли все эти находки маркером острой ишемии или просто появились вследствие WPW у этого пациента. Принимая во внимание анамнез этого пациента (= факторы риска + вновь появившаяся боль в груди), была выполнена ангиография. В коронарных артериях не было значимых изменений.

-------------------------------------------------- -----------------------
*- справедливости для, кардиолог вообще не увидел WPW, он всецело был поглощен дифференциальной диагностикой тонкой нижней ишемии вследствие коронарной окклюзии. WPW «выплыл» только во время моей консультации...

КОММЕНТАРИЙ: По большей части, вы не сможете оценить наличие ишемии или острого инфаркта на ЭКГ пациента с WPW (особенно при наличии «тонкой» ишемии). Тем не менее, иногда - изменения ST-T могут быть настолько заметными, что могут указывать на острую патологию требующую экстренной ангиографии/ЧКВ. Это ситуация, аналогичная вышеописанной.

Благодарность: Я благодарю доктора Наталью Иванову за ее разрешение использовать этот клинический случай.