Дискомфорт в груди после еды у 43-летней женщины

Дискомфорт в груди после еды у 43-летней женщины

Это - резюме интересной дискуссии в ЭКГ клубе, в которой довелось принять участие.

43-летняя женщина поступила с жалобой на ощущение «комка» в груди, которое отдавала в левую лопатку, тошноту. Это началось внезапно, сразу после обеда. Это ее первая ЭКГ:

ЭКГ 43-летней женщины при поступлении

Что Вы думаете?
Вообще то, имеется очевидная элевация ST в отведениях V1 - V3. Однако остается открытым вопрос: "Указывает ли эта ЭКГ на ИМпST или это только ранняя реполяризация?"

Давайте рассмотрим факторы, влияющие на наш диагноз:

Анамнез

На первый взгляд анамнез нашей пациентки не кажется слишком впечатляющим. Похоже, что у нее могут быть затруднения с прохождением пищевого комка по пищеводу или, возможно, спазм пищевода или рефлюкс-эзофагит, но важно помнить, что в неотложной медицине наша первейшая задача - это исключить наиболее тяжелое состояние. В данном случае - наиболее важная патология с списке для дифференциальной диагностики - острый ОМИ (инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии).

Оценивая ее симптомы объективно - у нее внезапно началась боль в груди, которая иррадиирует в левую лопатку. Боль постоянная и связана с тошнотой.

В отсутствие жалоб, четко указывающих на затруднение прохождения пищевого комка (т.е. неспособность проглотить слюну или воду), не имеет значения, что ее основные показатели в норме, и то, что у нее нет одышки, потливости, рвоты, иррадиации в руку или челюсть или любые сопутствующие находки, которые мы связываем с острым ИМ. Признаки, которые у нее имеются, должны предполагать ИМ, пока не будет доказано обратное, особенно, учитывая ее пограничную ЭКГ.

ЭКГ

С догоспитальной точки зрения, мы должны вести такого пациента, как пациента с ИМ. Следующий вопрос заключается в том, имеется ли у нее инфаркт миокарда с элевацией ST (острая коронарная окклюзия), требующие немедленной реперфузии, или ее ЭКГ не диагностическая и пациентку необходимо госпитализировать и дообследовать?

На самом деле, уже сейчас я могу вам сказать, что это действительно ИМпST. Доказательства?

• Для 43-летней женщины в V1 - V3 имеется слишком выраженная элевация ST.
• Зубцы Т в V1 и V2 высокие и массивные.
• Быстрый подъем сегмента ST в V2 (он прямой, не провисающий, дугой вниз и пока не выпуклый, но уже достаточно характерный).
• Имеются отчетливые реципрокные изменения.

Первые три находки, совместно, только увеличивают наше подозрение в отношении ИМпST, но последний пункт является диагностическим. Он и будет самым важным аспектом нашей дискуссии, но сначала ...

Элевация

В качестве базовой линии для измерения элевации ST в точке J воспользуемся сегментом PR: элевация ST в V1 составляет 1,5 мм, в V2 - 1,5 мм, а в V3 - 1,1 мм. Согласно ЭКГ-критериям ИМ, приведенным в третьем универсальном определении инфаркта миокарда (который используется в большинстве национальных руководств по диагностике и лечению ИМпST), данная ЭКГ вряд ли будет полностью соответствовать этим критериям так, как имеется элевация 0,15 мВ в V1 (необходимо > 0,10 мВ), 0,15 мВ в V2 (= 0,15 мВ). V3 не будет соответствовать критериям ИМпST при элевации 0,11 мВ (требуется  > 0,15 мВ).

Оценка элевации ST.

Новая элевация ST в точке J в двух, анатомически смежных отведениях более 0,1 мВ во всех грудных отведениях, кроме V2-V3, где используются следующие граничные значения - более 0,2 мВ для мужчин 40 лет и старше, 0,25 мВ для мужчин моложе 40 лет или 0,15 мВ и более у женщин любого возраста.

Неплохо, что пациентка соответствует формальным ЭКГ-критериям, которые, однако, находятся близко к вышеприведенным значениям и имеют тенденцию приводить к многочисленным ложно положительным и ложно-отрицательным результатам. Если мы озабочены точным диагнозом, а не просто соответствию минимальному стандарту, установленному рекомендациями, то эти находки не внушают достаточно большой уверенности.

Любой, кто следит за моим блогом, должен понять, что мы в наших обсуждениях не часто ссылаемся на миллиметровые критерии (масса инфарктов не нуждается в миллиметрах смещения ST, но масса пациентов нуждается в экстренной реперфузии). В практической деятельности, за исключением случаев, когда я использую формулы доктора Смита для дифференциации ИМпST от ранней реполяризации, в последнее время я не чувствую необходимости измерять фактическую элевацию ST на ЭКГ. Вся эта причина, по которой я упоминаю миллиметры в этом в этом обсуждении состоит в том, что, хотя существует измеримая элевация ST, фактические значения ее не дают нам значительных преимуществ. Даже если вы и используете у себя в клинике эти рекомендации для определения «ИМпST», в таком случае как этот, вы вероятно, захотите иметь больше данных, чем измерения, которые едва соответствуют формальным (и произвольным) границам.

Гораздо важнее морфология сегмента ST и зубцов T и наличие реципрокных изменений.

Реципрокные изменения

Итак, о мы подошли к реципрокным изменениям ...
Их лучше всего отметить в отведениях I, aVL, V5 и V6.

Реципрокные изменения.

• Отведение I: около 1 мм горизонтальной депрессии ST. Это соответствует, но не "верняк".
• aVL: около 0,5 мм депрессии ST с инвертированным Т. Это также вызывает беспокойство, но все еще не диагностическая находка.
• V5: имеется около 0,5 мм депрессии ST. Это немного меньше, но важно в свете других находок.
• V6: что более важно, чем степень имеющейся депрессии ST, так это то, что морфология ST/T явно не нормальна. Это изменение, безусловно, является по своей природе ишемическим и в сочетании с пограничной элевацией ST в правых прекардиальных отведениях подтверждает диагноз ИМпST.

В большинстве случаев не бывает косонисходящего сегмента ST, который переходит в положительный зубец T (или зубец Т типа -/+, а вся морфология ST/T - описывается как "вниз/вверх"), как в V6 (хотя, конечно, имеются исключения в виде некоторых случаев ГЛЖ с тонкой перегрузкой, которая в данном случае НЕВОЗМОЖНА, так как отсутствуют вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ). Обычно, это ишемическая находка. Иногда эта ишемия вызвана повышенным потреблением, например при тахикардии, но это все еще ишемия и это стоит отметить.

Как единственная находка эта морфология может быть недиагностической или малоинтересной, например, когда она обусловлена ​​субэндокардиальной ишемией у септического пациента или даже необычным  вариантом нормы.

Депрессия ST, которую мы здесь видим, может быть ишемической, но нет никаких признаков, чтобы предположить, что она реципрокна к элевации ST. ИМ у этого пациента был исключен.

На ЭКГ выше (из другого случая) мы видим аналогичную морфологию в V3-V6. Оказывается, однако, у этого пациента острый ИМ был исключен (тропонин-I 0,01 нг/мл × 3 (ref <= 0,04 нг/мл)). Эта запись также была почти идентична его базальной ЭКГ.

Однако большое отличие от нашего случая заключается в отсутствии элевации ST где-либо.

В сочетании с пограничной элевацией ST наша точка зрения меняется: «Может быть, это всего лишь небольшая ишемия; давайте будем следить за ней» → «Это реципрокные изменения». Срочно проводим ангиографию!

Вот более очевидный передний ИМпST с той же самой реципрокной морфологией ST/T в V5, V6, II, III и aVF.

Вот еще один тонкий ИМпST(поражение огибающей КА) с такой же реципрокной морфологией в V3 - V6 и II, III и aVF.

Это исключительно тонкий ИМ с такой же реципрокной морфологией, видимой в III и aVF.

Это очень похоже на последнюю ЭКГ, за исключением откровенно инвертированного зубца Т в III, но в aVF картина та же.

Еще один тонкий передний ИМпST. На сей раз морфология вниз/вверх наблюдается только в III отведении.

Что делать, если нет реципрокных изменений?

Это просто делает ваш анализ несколько труднее. К сожалению, отсутствие реципрокных изменений, хотя и немного успокаивает, никоим образом не исключает ИМпST. Если вы озабочены передним ИМпST, но не видите реципрокности, вы все равно должны беспокоиться относительно переднего ИМ.

Ранний (острейший) передний ИМпST. Если эта впечатляющая ЭКГ не демонстрирует никаких реципрокных изменений, то можете себе представить, насколько трудной может быть диагностика более тонкого переднего ИМпST без реципрокности.

Подострый передний ИМпST с окклюзией ПМЖВ в средней трети и отсутствие видимой реципрокности.

При этом ИМпST имеется практически глобальная элевация ST и никаких реципрокных изменений.

Доказанный передний ИМпST у 30-летнего мужчины, при котором не имеется никаких реципрокных изменений. ЭКГ воспроизводится из блога ЭКГ доктора Смита.

Заключение

Возвращаясь к нашему изначальному случаю; пациентка была госспитализирована в отделении неотложной помощи, где ей провели ряд анализов и выполнили рентгенограмму грудной клетки.

Ее исходный тропонин-I  (но не высокой чувствительности) оказался необнаруживаемым, т.е. менее <0,01 нг/мл (ref <= 0,04 нг/мл). К счастью, проницательный кардиолог понял всю значимость ЭКГ пациентки и направил ее на ангиографию еще до прихода анализов. Если бы врач дождался тропонина, то анализ оказался бы ложно отрицательным, так как у пациентки был еще очень ранний ИМ и уровень тропонинов просто не успел заметно подняться.
Я сомневаюсь, что эту пациентку взяли бы на ангиографию, если бы знали, что ее исходный тропонин был «отрицательный».

На ангиографии была обнаружена острая проксимальная окклюзия ПМЖВ, которая была успешно стентирована.

Кстати, мне хотелось бы знать, курит ли эта женщина? Если да, то возраст 43 года уже ее не защищает!

Дополнение: Формула доктора Смита

Ранее в этом сообщении я упомянул формулы доктора Смита для дифференциации переднего ИМпST от ранней реполяризации. Мне нравятся эти формулы и считаю их очень точными, но есть причина, по которой я их здесь не использовал:

Мы не должны использовать формулы в таких случаях!

Вы не должны применять формулы к ЭКГ с возможной реципрокной депрессией ST (наряду с несколькими другими исключениями).
Хотя искушение использовать формулу, конечно было потому что изменения на этой ЭКГ не впечатлили (но впечатлила ангиография!), но наличие любых реципрокных изменений исключает их использование и делает ИМ очевидным и без них. Если бы мы попытались использовать формулу с 3-я переменными (введя значения 2,0 мм, 375 мс, 13,5 мм), то получили бы 20,1. Это намного меньше, чем граница 23,4 и мы получили бы очередной ложно-отрицательный результат, «подтверждавший», что у пациентки не было ИМпST.

Формулы доктора Смита весьма полезны (хотя и не идеальны), но их нужно использовать должным образом. См. также в этом блоге: Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ.