Передозировка инсулина: поможет ли эта ЭКГ лечению больного?

Передозировка инсулина: поможет ли эта ЭКГ лечению больного?

Пациент с диабетом, но без других проблем со здоровьем, поступил после большой передозировки инсулина. Оригинал - см. здесь.

ЭКГ пациента после передозировки инсулина

Какая находка соответствует передозировке инсулина?
И как это поможет лечить пациента?
Ответ: В нескольких отведениях имеются ST-T по типу "минус/плюс", особенно отчетливо в V3. Направленный вверх сегмент представляет собой зубец U, а не зубец T. Диагноз - гипокалиемия. K⁺ составил 2,6 ммоль/л. Находка на ЭКГ может убедить вас частично корригировать уровень K⁺, несмотря на отсутствие общего дефицита K⁺ в организме.

Инсулин, как вы знаете, снижает калий, помогая «переместить» калий из внеклеточного пространства (в том числе внутрисосудистого) во внутриклеточное пространство. Мы, чтобы снизить внеклеточный уровень K+, при гиперкалиемии вводим инсулин и декстрозу.
Но, конечно, это не меняет общее количество K⁺в организме. Когда передозировка разрешится, весь этот внутриклеточный K⁺ снова станет внутрисосудистым.
Так должны ли мы вводить калий при этой гипокалиемии? Лечение калием будет увеличивать общее количество K⁺ в организме и подвергнет пациента риску «подскока калия» (гиперкалиемии) когда уровень инсулина снизится. (См. случай пациента с тиреотоксическим гипокалиемическим периодическим параличом, который лечился добавками K с развитием тяжелой гиперкалиемии и смерти после устранения приступов).

Однако, наличие зубцов U говорит о том, что этот низкий уровень K⁺ оказывает влияние на сердце. Означает ли это, что риск развития нарушений ритма вследствие гипокалиемии выше, чем без гипокалиемических нарушений на ЭКГ? Я думаю, что так и есть, но без твердых доказательств.

Я не смог найти достаточно данных о корреляции изменений ЭКГ с аритмиями при гипокалиемии. Давно известно, что гипокалиемия вызывает фатальные желудочковые аритмии, и я не сомневаюсь в этом, но примечательно, насколько мало имеется фактических данных. Я лично столкнулся с несколькими случаями фатальной и нефатальной фибрилляции желудочков, в которой единственной очевидной причиной была гипокалиемия.

Я меня нет каких-либо убедительных данных, в которых имеется корреляция находок на ЭКГ при гипокалиемии с нарушениями ритма, но я считаю, что если гипокалиемия проявляется на ЭКГ, в том числе в виде депрессии ST, удлинения QT и зубца U, риск развития аритмии увеличивается.
Таким образом, я считаю, что в данном случае эти зубцы U являются маркером аритмий у этого пациента и одной из причин необходимостидобавления калия, несмотря на риск «подскока» K⁺.

У пациента с хорошей функцией почек, для коррекции избытка калия можно использовать фуросемид, помогая его почечной экскреции. Но это не помешало смерти пациента, описанного в приведенной выше статье.

Интересной альтернативой назначения K⁺ таким пациентам является использование бета-блокады. Это может сработать при периодическом параличе, поскольку патогенез  тиреотоксического периодического паралича включает бета-агонистические эффекты. Однако, с высокой вероятностью, при повышении К⁺ у пациента с передозировкой инсулина это не дало бы какого-либо значимого эффекта.

В любом случае, нужно быть очень осторожным назначая K⁺, если гипокалиемия является результатом «перемещения К⁺», что может привести к увеличению общего количества K⁺ в организме. Я бы не стал это упоминать, если бы на ЭКГ не было никаких признаков гипокалиемии, так как я полагаю, что в таком случае риск гипокалиемической аритмии будет небольшим.

Пациенту добавили калий и получили хороший результат.

Каковы другие причины гипокалиемии без общего дефицита K⁺?

• Бета-адренергические агонисты, включая бронходилататоры и адреналин, приводят к сдвигу калия (и, таким образом, также используются для коррекции гиперкалиемии). Пациенты с внебольничной остановкой сердца часто поступают с призннаками гипокалиемии из-за догоспитального введения эпинефрина (адреналина).
• Гипокалиемический периодический паралич.
• Другие?

Рекомендации

Лучшее из того, что я знаю о об аритмиях при гипокалиемии:
Diuretics, Serum and Intracellular Electrolyte Levels, and Ventricular Arrhythmias in Hypertensive Men:
Пациентам, у которых диуретическая терапия привела к случайным значениям K⁺ менее 3,0, было проведено суточное мониторирование ЭКГ, отмечена частота «сложных желудочковых аритмий», в том числе 7 эпизодов ЖТ, в два раза больше, чем у других пациентов.

Комментарий Кена Грауера, MD:
-----------------------------------------------------------
Хорошая иллюстрация доктора Смита на тему «искусства медицины», где он дает свое обоснование того, как логические предпосылки (хотя и без убедительных доказательств ) могут быть применены к интерпретации ЭКГ для помощи в лечении пациента с передозировкой инсулина. Я бы добавил еще пару моментов.

• В дополнение к зубцам U на этой записи имеются и другие находки, которые согласуются с гипокалиемией . Это: i) сглаживание сегмента ST; и ii ) небольшая депрессия ST в точке J. Обе находки присутствуют в нескольких отведениях, что согласуется с метаболическими нарушениями и гипокалиемией.
• По моему опыту, корреляция ЭКГ в отношении наличия и тяжести гипокалиемии не очень совершенна. Тем не менее, к тому времени, когда зубцы U начинают превышать соответствующие зубцы  T (как это имеет место в этом случае), вероятность гипокалиемии значительно повышается.
• Интерпретация ЭКГ, показанной в этом случае, может быть совершенно иной, если вместо пациента с диабетом «но без других проблем со здоровьем» был бы пациент постарше с увеличением числа приступов стенокардии. В этом случае уплощение сегмента ST с небольшой его депрессией + элевация ST в aVR тревожить врача по поводу ишемии с потенциально выраженным поражением коронарных артерий. Очевидно, что необходимо проверять сывороточные электролиты, но даже если в сыворотке ионы K⁺ были бы низкими, вопрос о том, может ли у пациента быть отчетливая коронарная патология с недавней ишемией никуда бы не делся, а для дифференциального диагноза потребовались бы клиническая корреляция, исходные пленки пациента и последующие изменения после коррекции электролитов.
• Этот дифференциальный диагноз явно менее опасен в данном случае, когда у пациента нет предшествующего или недавнего анамнеза, предполагающего коронарную патологию. Тем не менее - серийные находки могут по-прежнему оказаться очень полезными в принятия решений, влияющих на ведение пациента в клинике. При коррекции K⁺ можно ожидать уменьшения амплитуды зубцов U с восстановлением четкого интервала между окончанием зубца T и началом зубца U. Сегмент ST также должен нормализоваться (или, по крайней мере, должна быть его положительная динамика). В данном случае, следуя разуму - уменьшение изменений ЭКГ, согласующихся с гипокалиемией при последующем наблюдении, может сигнализировать о прекращении введения дополнительного К⁺.