Все указывало на неминуемую катастрофу и она случилась

Все указывало на неминуемую катастрофу и она случилась

Женщина несколько старше 60 примерно за 6 дней до госпитализации впервые ощутила боль в груди с иррадиацией в обе руки. Боль возникла на фоне повышения АД до 180/100. После приема гипотензивных препаратов и нормализации АД боль стихла.
Через 2 дня вечером, после работы на приусадебном участке, вновь повысилось АД и боль возобновилась, она была сжимающая, с иррадиацией в руки. Пациентка вызвала скорую, которая, по словам пациентки, "занималась снижением АД". Была записана ЭКГ, но найти ее не удалось. Боль опять стихла.
На следующий день к вечеру такая же по характеру боль возобновилась, она была в виде "волн", то усиливаясь, то стихая и беспокоила всю ночь.
Утром пациентка обратилась к врачу в поликлинику и ее госпитализировали в районную больницу. Была записана ЭКГ:

ЭКГ при госпитализации в ЦРБ. 5 дней от возникновения загрудинных болей.

• Высокая амплитуда QRS, подозрительная в отношении гипертрофии ЛЖ;
• Депрессия ST I, II, aVL, V5-V6, возможно связанная с вторичными нарушениями реполяризации при ГЛЖ;
• Элевация ST V1;
• Диффузная инверсия T в виде -/+ в aVL, V1-V6.
• Нарушение прогрессии R в прекардиальных отведениях.

Нарушение прогрессии R в V2-V4 и отрицательные Т по типу "минус/плюс", Т - симметричные, амплитуда их превышает 3 мм.
ЭКГ крайне подозрительна относительно реперфузии незавершившегося ИМ вследствие тромботического стеноза ПМЖВ. На фоне типичных рецидивирующих загрудинных болей - это почти на 100% коронарная окклюзия, незавершенный ИМ с реперфузией.

Необходима срочная доставка в центр, имеющий ангиографическую службу.

Неизвестно, как были расценены изменения ЭКГ, но пациентка оставалась в районной больницы, получая гипотензивную терапию.
В течение последующих 2 суток боли то возобновлялись, то стихали, сопровождаясь "скачками" АД.
С вечера 6 дня - загрудинная боль стала непрерывной, сохранялась артериальная гипертензия. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки периндоприла (20 мг) без какого-либо эффекта.
Утром на 6-й день (!) была записана ЭКГ и врачи "заподозрили" неладное:

ЭКГ на 6-й день от возникновения боли в груди.

• Элевация ST V1-V4 с терминальной инверсией Т
• Полностью отсутствуют R (QRS в виде QS) в V1-V3
• Депрессия ST I, II, III, aVF, V6.

ЭКГ абсолютно специфична для острого, но длительностью не менее 12 часов передне-перегородочного ИМпST с наличием небольшой реперфузии. ЭКГ признаки тромботической субокклюзии с/3 ПМЖВ.
ИМ был распознан и начата процедура перевода пациентки в центр с наличием ЧКВ.
Через 6 дней от начала болей ее доставили в клинику с возможностями проведения ЧКВ.
ЭКГ при поступлении в  клинику:

ЭКГ в клинике перед ангиографией.

Отчетливая положительная динамика (реперфузия) передне-перегородочного ИМ: менее выражена элевация ST, терминальная инверсия Т, разрешение депрессии ST. Сохраняются QS V1-V3.
КФК после поступления составила 1313 Ед/л, ЛДГ - 488 Ед/л (н. до 250).
Пациентка, наконец-то, была взята на ангиографию.

Ангиография:

Лучевой доступ.
Правый тип кровоснабжения.
Ствол не изменен.
ПМЖВ - крупный внутрипросветный тромб G4 по TTG, дистальнее него на границце п/3 и с/3 стеноз до 90%, дистальный кровоток замедлен до TIMI-1, ДВ1 устьевой стеноз 30%, ДВ2 - устьевой стеноз 30%. ОВ и ВТК - без гемодинамически значимых сужений.
ПКА - без гемодинамически значимых сужений.
Учитывая высокий риск развития No-reflow внутрикоронарно введен тромболитик. На контрольной ангиограмме - видимая редукция тромба.
Выполнена баллонная дилатация, установлен стент с хорошим ангиографическим результатом.
ЭКГ на следующее утро:

ЭКГ на следующее утро.

См. "Пункт 1" (чудес не бывает).
Реперфузия большого передне-перегородочного ИМпST. К сожалению ,элевация ST НЕ разрешилась, вновь имеется депрессия ST.

УЗИ на 7 сутки от развития болей:

ФВ 36%!!!! Акинез передних срединных и апикальных, передне-боковых и апикальных сегментов.

Обсуждение

Клиника непрерывно рецидивирующих сжимающих болей в груди, симметричные "коронарные" Т (реперфузии) ясно указывали на наличие тромба в коронарной артерии, практически полностью (но не 100%) закрывающего просвет, а снижение амплитуды QRS - уже на развитие некроза миокарда. Пациентке срочно была нужна ангиография.
Дальнейшее развитие ситуации лишь подтвердило все самые серьезные подозрения. Очередная тромботическая окклюзия и на этот раз полноценный инфаркт с подъемом ST долго ждать себя не заставил.
В перспективе - формирование аневризмы области ИМ и ожидаемый постинфарктный регионарный перикардит.

Баллы обучения:

1. Ситуация при обращении может быть квалифицирована как ИМбпST (на первой ЭКГ действительно можно не обратить внимание на элевацию ST в V1 так как "бросаются в глаза" диффузные инвертированные Т в прекардиальных отведениях), но наличие непрерывных болей в груди + признаки реперфузии на ЭКГ в виде симметричных коронарных Т -/+ без всяких сомнений говорят о наличии окклюзирующего тромба в коронарной артерии. До полноценного ИМ - рукой подать.
2. Многие врачи плохо осведомлены о ЭКГ признаках реперфузии. РЕПЕРФУЗИЯ в большинстве случаев следует за ОККЛЮЗИЕЙ/СУБОККЛЮЗИЕЙ и говорит о наличии ОКС, тромба в коронарной артерии  и активной ишемии, при котором единственным эффективным методом лечения является экстренная ЧКВ.
3. К сожалению, до сих пор приходится слышать от врачей мнение, что спонтанная репефузия ИМ - крайне редкая ситуация. А как вы считаете, с чем связаны непрерывные рецидивы и разрешения типичных болей в груди при так называемой НЕСТАБИЛЬНОЙ стенокардии? И у нашей пациентки, конечно же?
4. Терминальнная инверсия Т на ЭКГ очень четко указывает на уже открытую/не полностью закрытую коронарную артерию. Мы должны помнить, что на ЭКГ заметны признаки даже небольшой реперфузии, которой может быть  недостаточно для полноценного восстановления миокарда и ИМ все-таки развивается со временем.
5. Реперфузия ВСЕГДА подразумевает предшествующую окклюзию (обычно тромботическую) и настойчиво зовет пациента в рентгеноперационную.
6. И наконец, этот случай - не синдром Wellens, который подразумевает отсутствие болевого синдрома и деградации QRS. Но дальнейшее развитие ситуации - типично. Нелеченный тромб буквально уничтожил огромный фрагмент миокарда и привел к значительной потере сократимости.
7. Комбинация типичной клиники и коронарных отрицательных Т на ЭКГ требуют немедленных вмешательств для спасения миокарда. Это лишь кратковременная передышка.