Отведение V2

Отведение V2

Мне нравится отведение V2. И появляется отличный повод еще поболтать об ЭКГ.
Самое приятное, что сначала это отведение не кажется таким уж особенным. Я имею в виду, что прекардиальные отведения образуют, по существу, плавную сигмовидную кривую на грудной клетке. Что можно было бы сказать о нем, что бы это было настолько уникально по сравнению с его соседями? Как оказалось, в определенной ситуации V2 может удивить, если вопрос касается локализации инфаркта.

Я везде вижу математику. Не волнуйтесь, у этого изображения нет реального назначения, при использовании логистической функции, картинка выглядит просто здорово

Так что же особенного в отведении V2? Несмотря на то, что его обычно представляют как перегородочное, его гораздо правильнее будет описать как «средне-переднее». Истинная средняя (центральная) область сердца на самом деле не очень хорошо отражается электрокардиограммой, поэтому каждая капля информации об этой зоне может быть жизненно важной. Во-первых, что такое средняя передняя стенка?

Большинство врачей, читающих эту статью, обычно знакомы с передней, перегородочной, боковой и нижними стенками.

Эта схема, достаточно старая и очень распространенная, указывает на непрерывность (или смежность) отведений ЭКГ. Но с момента ее появления наши знания ушли далеко вперед.

Классическое обучение не так уж и плохо, кроме того факта, что наша навязчивая идея по выявлению элевации ST в «смежных отведениях» устарела и вредит нашим пациентам потому, что значительно упрощает понимание того, как электрокардиографические отведения соответствуют конкретным областям сердца.

Передняя стенка на самом деле расположена значительно выше, боковая стенка заметно кзади, септальная стенка - скорее передняя, задняя стенка до сих пор обсуждается, но скорее она в действительности - задне-верхне-боковая, а на верхушку идеально "смотрит" V5 (хотя мы все знаем, что идеальные ситуации в медицине скорее исключение, нежели правило). Единственно, что реально соответствует своему названию, - это нижняя стенка, лежащая на диафрагме.

Кроме того, давайте поясним, что в этой дискуссии все, о что нас реально заботит, это левый желудочек (ЛЖ), а не все сердце. В структурно нормальном сердце миокард левого желудочка формирует основную часть комплекса QRST, который мы и видим на электрокардиограмме, поэтому на данный момент мы можем легко игнорировать влияние предсердий и правого желудочка (ПЖ).

ЛЖ имеет форму мяча для регби или американского футбола с неровно "срезанным" одним концом

Было бы здорово, если бы поперечные, фронтальные и сагиттальные сечения сердца были перпендикулярны его осям, как на анимации выше; но природа, во многом изящная, не любит прямых углов.

Вместо этого, ЛЖ находится под наклоном, а его основание направлено кзади, вверх и вправо - примерно в правую лопатку, а верхушка направлена вперед, вниз, влево - в сторону отведения V5.

Это не слишком усложняет ситуацию, когда мы имеем дело с фронтальной плоскостью, представленной отведениями от конечностей.

Используя приведенную выше иллюстрацию в качестве руководства, я теоретически переопределил фронтальные отведения с областями сердца следующим образом (по часовой стрелке сверху) [это достаточно распространенные, но неофициальные названия, для лучшего вашего понимания]:

• • • (-) aVF - базально-передняя
    • (-) III - базальная
    • aVL - средняя передняя
    • I - Нижне-боковая
    • (-) aVR - Нижне-боковая / Верхушка
    • II - Верхушка / Нижняя верхушечная
    • aVF - Нижне-верхушечная
    • III - Нижняя
    • (-) aVL - Нижняя
    • (-) I - базально-септальная
    • aVR - базальная
    • (-) II: базальная

Конечно, этот способ визуализации взаимосвязи не без проблем, но он очень много объясняет. Хотя бы то, почему при нижних ИМ, реципрокные изменения в aVL выражены больше, чем прямые в III отведении. Посмотрите сами.

И немного о проблемах:

Во-первых, имеется невероятная вариабельность индивидуальной анатомии - и как сердце располагается в грудной клетке, и как распределяются коронарные артерии - так что эти вышеперечисленные взаимосвязи не монолит, отлитый в камне.
Во-вторых, поскольку сердце, в приближении, является достаточно вытянутым сфероидом (мяч для регби), каждая область смежна со своими соседями. Добавьте к этому тот факт, что каждый «регион» определен достаточно условно и заметно "перекрывается" соседями.
В-третьих, это идеальное фронтальное поперечное сечение пропускает множество областей и полностью противоречит тому, как эту область сердца рассматривают методы визуализации. Хотя существует множество различные направлений, из которых разные устройства могут исследовать сердце, большинство из методов исследования используют не оси всего тела, а основные и второстепенные оси самого сердца. Другими словами, эхокардиография, МРТ сердца, перфузионное сканирование и другие методы сердечно-сосудистой визуализации исследуют сердце, используя сам орган как свою точку отсчета, в то время как фронтальные, сагиттальные и поперечные плоскости мы обычно себе представляем (и видим, например на рентгенограмме или КТ), используя само тело в качестве системы координат и просто случайным образом пересекаем сердце.

Консенсусная терминология для областей сердца, коррелирующих с МРТ сердца. Это полярные карты сердца, как если бы вы смотрели на ЛЖ с верхушки в соответствии с главными осями сердца

И на закуску, предположение о том, что имеется один электрический центр сердца (место, где оси отведений от конечностей пересекаются во фронтальной плоскости), является ошибочным. Мы можем аппроксимировать электрический центр, как я это сделал на рисунке выше, но потому, что весь ЛЖ не сокращается одновременно (см. анимацию выше), «электрический центр» сердца в реальности перемещается по траектории сердечного цикла.

Щелкните на изображении, чтобы его увеличить. Когда я захотел сохранить себе исходный документ, в котором обсуждался этот вопрос, я получил вот это!

Но каким образом, все вышесказанное связано с V2?

«Я рассказал вам целую историю, чтобы указать только на это».
Говоря о сложностях фронтальных отведений в отношении локализации инфаркта, нельзя не подчеркнуть, что они "элементарно просты" по сравнению с прекардиальными отведениями. Видите ли, отцы-основатели* электрокардиографии руководствовались здравым смыслом, когда придумывали** отведения от конечностей для хорошей оценки электрических процессов во фронтальной плоскости. Понимая необходимость изучения сердца в более чем одной плоскости, для того, чтобы посмотреть на сердце в поперечном разрезе, позднее были предложены прекардиальные отведения.
_____________________________________________________________
* - Кстати, хоть кто-нибудь из авторов многочисленных "учебников" удосужился познакомиться с работами отцов-основателей? Или это "слишком сложно"?
**- Первые электроды были ванночками с солью. Попробуйте туда окунуть что-нибудь, кроме конечностей. Так, что вначале окунули, потом подвели под все "классическую" теорию.

... но они не довольствовались просто взглядом на единственную поперечную плоскость, то есть не использовали инженерный подход при разработке системы. Вместо этого, прекардиальные отведения расположились таким образом, чтобы следовать потоку крови в сердце, от основания со стороны головы к "хвостовой" части у верхушки. Это, конечно же, имеет смысл и, конечно же, дает солидные преимущества, но такой подход создает абсолютный хаос с векторной теорией электрокардиографии и нашей способностью визуализировать как отдельные отведения соотносятся к разным областям сердца.

То, что мы обсуждаем, на самом деле вовсе не плоскость, а шесть отдельных проекций сердца под разными углами относительно «электрического центра». V1/V2 находятся на одном горизонтальном уровне, V4 - V6 на другом, а и V3 посередине (см. первый рисунок в этого сообщения).

Примечание:  при подготовке данного сообщения не пострадал ни один функционалист, хотя я уже более 20 лет всем рассказываю, что "классическая" теория, растиражированная "классическими" книгами по ЭКГ рассказывает своим адептам о шарообразном сердце в шарообразной кукле.

Продолжая сбивать всех с толку, большинство иллюстраций поперечной плоскости изображают прекардиальные отведения, как на популярнейшей иллюстрации ниже (даже не стал тратить время на перевод, знатоки английского без труда разберутся сами):

Иллюстрация электрических осей и плоскостей (источник - см. здесь), причем более старая иллюстрация и является несколько более верной

(не скачивайте, эти картинки красивы, но НЕВЕРНЫ!)

Это - глянцевая картинка на которой некоторые из основополагающих принципов верны, но ошибок немало. [Я не хочу выделять именно этот экземпляр; почти каждая схема, которую я видел, использует одно и то же упрощение.]

В качестве примера того, почему этот формат представления пасует перед реальностью, рассмотрим на секундочку нижний ИМпST из-за окклюзии ПКА (либо проксимальной, либо дистальной, это не имеет значения). Они почти всегда изображают вектор повреждения в направлении 110-120°; что означает, что элевация ST максимальна в отведении III и, по существу, вектор на III отведение и указывает.

В одном из блогов "подобрал" вот эту ЭКГ. Большинство специалистов, даже не задумываясь, отметили бы на этой пленке «нижне-боковой» ИМпST; но с какой стати боковая стенка оказалась вовлечена в нижний ИМпST из-за окклюзии ПКА?

Если эта симпатичная диаграмма верна, то с какой стати на ЭКГ, показанной выше, появляется элевация ST в V4-V6 (классический «нижне-боковой» ИМпST)? V4-V6 расположены на передней и боковой стенках, в то время как наблюдение большей части «истинной боковой стенки» сердца фактически потребует «задних» отведений. Этот вопрос давно меня беспокоил, пока я не обнаружил работы таких специалистов как Уильям Дж. Херст и Антонио Байес-де-Луна, в которых пришлось изрядно покопаться, и выяснил, где ошибался. [Это несколько не в тему, но простое объяснение в том, что все, что мы изначально учили об отведениях V4-V6 - неверно. Напомню читателям, что эти отведения расположены ниже электрического центра сердца, в определенном смысле делая их «нижними»].

Итак, как же правильно изображать прекардиальных отведения?

На самом деле это та еще задача. Единственная поперечная плоскость не их не объединяет, особенно если вы рассматриваете как движущийся, электрический центр сердца (который еще и гораздо ближе, чем в отведениях от конечностей), индивидуальные изменения в анатомии сердца и ориентации, индивидуальные изменения поверхностных ориентиров и вариабельность техники размещения электродов (качество прекардиальных отведений в значительной степени зависит от точности и последовательности размещения электродов).

К сожалению, определенные сложности, я не пока смог создать "потрясающую" иллюстрацию или трехмерную модель, но я надеюсь, что руки когда-нибудь до этого дойдут. Но нам нужно что-то именно сейчас:

Все шесть прекордиальных отведений исходят из приблизительного электрического центра (фиолетовая точка)

Вы можете, наконец, увидеть, как все шесть отведений исходят из "центра" сердца. Попробуйте представить себе эллиптическую плоскость, край которой касается V1 и V4 - V6. Хотя V3 находится немного вне плоскости, V2 - единственное отведение, которое реально выпадает из общей "кучи"; он расположен значительно выше по сравнению с другими отведениями этого "круга".

Я постарался изобразить свое видение этой ситуации. Красные стрелки под V2 и V3 указывают расстояние от центра электродов до "эллипса"

Это очень тонкий момент, который, как мы надеемся, сделает остальную часть сообщения более понятным, но мне важно показать Вам, почему V2 настолько уникально.

Если бы вы опять представили себе ЛЖ как мяч для регби (или в виде вытянутого сфероида), то его основная ось будет направлена по длиннику, соединяя верхушку и основание. Основная ось ЛЖ исходит приблизительно из V4 или V5 и направляется в сторону правой лопатки. По отношению к этой оси, V2 является самым верхним прекардиальным отведением, которое у нас есть.

Рассмотрим теперь, что произойдет, если мы столкнемся с вектором повреждения, который был перпендикулярен этой плоскости, образованной V1 и V4-V6; указывая на левое плечо.

Нам даже не надо в уме представлять такую ситуацию, потому что с такой электрокардиографической картиной мы время от времени сталкиваемся, называя ее изолированным «высоким боковым» ИМпST. Ну, по крайней мере, его так называли раньше, потому что aVL ошибочно называют «высоким боковым» отведением, но на самом деле он отражает то, что мы знаем как среднюю переднюю стенку. [Из всех соседних областей, aVL также может отражать и базальную переднюю стенку, но мы просто назовем ее средней передней стенкой, хотя мне больше, нравится определение "свободной" передней стенки].

Тот, кто живо интересуется ЭКГ-коронарной анатомией сейчас должны, как мне кажется, буквально подскочить от возбуждения. Вот оно что! Диагональную ветвь обычно на иллюстрациях рисуют ВНИЗ, почти параллельно ПМЖВ... Читаем дальше.

Передняя стенка обычно кровоснабжается первой диагональной (D1) ветвью ПМЖВ (еще одна революция в сознании - ПМЖВ не кровоснабжает 50% ЛЖ, 50% ЛЖ кровоснабжают ее ветви + одна из ветвей огибающей!), промежуточной ветвью левой главной КА (RI) или артерией тупого края левой огибающей КА (OM1). В следствие этого, при окклюзии самой ПМЖВ, поиск точного виновника среди этих трех артерий по ЭКГ почти невозможен, но когда имеется изолированная окклюзия одной из них, то может развиваться тонкий ИМпST с весьма характерной морфологией.

Следует сразу пояснить, что этот вариант в виде «среднего переднего» инфаркта нельзя путать с окклюзией среднего сегмента ПМЖВ, которая приводит к ИМ передне-верхушечных и верхушечно-перегородочных областей, часто вместе с истинной верхушкой.

То, что вы себе представили - это вектор повреждения, направленный вверх и влево (примерно -60°, но из-за изменчивой анатомии масса места для маневра), создающий тонкую элевацию ST в aVL с более выраженной депрессией ST в III отведении. Также может быть элевация ST в I или депрессия в aVF.

Что в действительности интересно, собственно и вся причина, по которой мы это углубленно обсуждаем, состоит в том, что в прекардиальных отведениях также будут выявляться минимальные изменения или, возможно, некоторая депрессия ST...

... во всех, кроме V2!

Сначала это кажется нефизиологической морфологией, эдаким казуистическим паттерном, и у вас может возникнуть соблазн подумать, что между этими отведениями имеется какая то механистическая связь, но это не так. (Я сам долго считал этого "надувательством" от знатоков, цепляющихся за казуистику для выпендрежа, пришлось разбираться).

Типичный вектор повреждения при изолированном «высоком боковом» ИМпST, перпендикулярный плоскости, образованной большей частью прекардиальных отведений. Исключение составляет V2

Как я показал выше, большинство прекардиальных отведений перпендикулярно вектору повреждения, наблюдаемому при этом типе ИМпST. Когда отведение перпендикулярно вектору, оно его не видит. V2, однако, является исключением, потому что оно достаточно выше плоскости, лежащей перпендикулярно вектору травмы, так что оно фактически «видит» немного этого вектора, как бы заглядывая через "край" на свободную переднюю стенку...
Вот несколько примеров.

Типичный ИМпST того, что раньше называлось изолированной «высокой боковой» (на самом деле средне-передней) областью. V2 является единственным прекардиальным отведением, демонстрирующим элевацию ST, в то время как выраженная депрессия ST в III отведении говорит нам, что есть смещение ST, направленное из этой точки к левому плечу

Вот ЭКГ, показанная выше, разложенная в моем любимом представлении «360-градусное сердца».

Вот еще один пример ...

Вот еще одна подобная ЭКГ. Посмотрите, можете ли вы определить шаблон

И еще одна ЭКГ с супер тонкими изменениями...

Этот очень тонко, даже в V2, но морфология следует той же схеме

Тонкость этих ЭКГ является одной из причин, почему эта область сердца часто считается «электрокардиографически безмолвной». На приведенных выше ЭКГ шепотом не говорится: «ИМпST», просто нам нужно внимательно слушать.

Прочитав это сообщение, теперь вы понимаете, почему я хохочу, встретив, к примеру, заключение: "циркулярный верхушечный инфаркт"?