Признаки инфаркта явно неубедительны

Признаки инфаркта явно неубедительны

Случай прислан моим читателем, врачом скорой.

58-летний мужчина, преподаватель колледжа, обратился в поликлинику с жалобой на дискомфорт в груди. Пациент описал свое ощущение как «какое-то давление или боль».

Мужчина был явно встревожен, а во время беседы с врачом постоянно массировал себе грудь. Он сказал, что «у него что-то не так».
Все началась около 30 мин назад, когда пациент ехал в автобусе на дачу. Ему стало душно и он вышел из автобуса, чтобы пройтись пешком. Дискомфорт усилился и пациент зашел в поликлинику по дороге.
При осмотре: боль явно не позиционная, при пальпации не усиливается. Без иррадиации. Интенсивность 7/10. Кожные покровы розовые, теплые, влажные. ЧДД 20, ЧСС 60, АД 105/75.

При тщательном опросе выяснено, что аналогичный эпизод произошел вчера, но довольно быстро "боль" разрешилась.

Медсестрой поликлиники была записана стандартная ЭКГ. Дежурный врач вызвал "скорую":

ЭКГ в поликлинике.

Что я вижу на этой ЭКГ:

• ST в aVL косонисходящий с "тонкой" депрессией в точке J.
• Сегмент ST в III и aVF выглядит прямым (не провисающим) с небольшой терминальной инверсией T III.
• В V2 сегмент ST плоский и находится ровно на изолинии, что довольно подозрительно.

Как я уже неоднократно писал, косонисходящий сегмент ST в aVL часто является ранним признаком острого нижнего ИМпST!

Эта ЭКГ, в контексте клиники, крайне подозрительна в отношении острой коронарной окклюзии, предположительно правой КА, пока не будет доказано обратное.

Врач скорой дал пациенту аспирин и одну дозу подъязычного нитроспрея. Боль заметно уменьшилась. По дороге он связался с диспетчерской и ему было сказано везти больного в кардиоцентр.

В приемном покое клиники (с ангиографией и ЧКВ) врач приемного и приглашенный кардиолог долго "вычитывали" врача скорой за напрасную тревогу, так как на его ЭКГ "и в помине нет никаких критериев ИМ", а показанные им изменения вообще крайне неубедительны. В итоге, пациент был госпитализирован в обычное кардиологическое отделение для "обследования".

Через час пациент вновь пожаловался на нарастающую боль в груди и ему была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ через час после госпитализации в кардиологию (1 ч 50 мин от начала боли) 

• Синусовый ритм 66 в мин.
• В отведениях II, III и AVF наблюдается отчетливая элевация сегмента ST. Хотя элевация сегмента ST минимальна, комплексы QRS также малы по амплитуде (правило пропорциональности).
• В отведениях V1 и V2 наблюдается новая отчетливая депрессия сегмента ST. 

ЭКГ является диагностической для острого нижне-заднего ИМпST.

Эти изменения кардиолог уже "увидел" и пациент был довольно быстро доставлен в рентгеноперационную, где и было установлено, что у него имеется 100% окклюзия правой коронарной артерии (ПКА).

К сожалению, о других ЭКГ мне неизвестно, а врач, приславший мне этот случай добавил, что на следующий день ФВ составила 45%, а КФК поднялся до 2500 ед/л (что говорит об очень большой потере миокарда). Время "симптом-баллон" вроде бы невелико (2 ч 20 мин), но потеря миокарда огромна.

Баллы обучения:

1. Неубедительная элевация ST часто приводит к довольно убедительным инфарктам.
2. Окклюзия коронарной артерии коварна, она может "отпустить хватку" (спонтанная реперфузия), а затем нанести новый сокрушающий удар.
3. В масштабе рекомендаций мы пока не решили проблему неубедительных изменений ЭКГ, теряя время, которого при инфаркте не хватает никогда. Как образно сказал мой коллега "Инфаркту наплевать на рекомендации, он в них не нуждается, а масса пациентов нуждаются в экстренной реперфузии".